心肌梗死主要病因包括冠状动脉粥样硬化（其发病与年龄、性别、生活方式、高血压等有关，斑块形成及不稳定致管腔狭窄或血栓堵塞血管致心肌缺血坏死）、血栓形成（在斑块破裂基础上激活凝血系统形成血栓堵塞冠状动脉），较少见病因有冠状动脉痉挛（可致血管收缩狭窄或闭塞，年轻、吸烟等易诱发）和冠状动脉栓塞（栓子来自身体其他部位堵塞冠状动脉，心房颤动未抗凝治疗等高危人群易发生）。
一、冠状动脉粥样硬化
1.发病机制
冠状动脉粥样硬化是心肌梗死最主要的病因。正常的冠状动脉内皮具有抗血栓形成、调节血管张力等功能。当发生动脉粥样硬化时，脂质（主要是胆固醇酯）等沉积在冠状动脉内膜下，形成粥样斑块。随着斑块逐渐增大，会导致冠状动脉管腔狭窄。当狭窄程度严重到一定程度时，会影响心肌的血液供应。而且，斑块不稳定时，容易破裂，破裂后会在局部形成血栓，血栓迅速堵塞冠状动脉，使心肌发生急性缺血、缺氧，最终导致心肌梗死。例如，大量的流行病学研究和病理研究都证实，冠状动脉粥样硬化斑块的形成和不稳定是引发心肌梗死的关键因素之一。
从年龄因素来看，随着年龄增长，血管内皮功能逐渐减退，动脉粥样硬化的发生率逐渐升高。一般40岁以上人群动脉粥样硬化的发生率明显增加，50-60岁为高发年龄段。性别方面，男性在绝经前冠心病的发生率低于女性，但绝经后男性和女性的发生率逐渐接近。生活方式因素中，长期高脂饮食、吸烟等会加速动脉粥样硬化的进程。高脂饮食会导致血液中胆固醇、甘油三酯等脂质水平升高，易在血管壁沉积；吸烟会损伤血管内皮，促进血小板聚集和脂质沉积，增加动脉粥样硬化的风险。有高血压病史的人群，高血压会损伤血管内皮，促使动脉粥样硬化的发生发展，进而增加心肌梗死的发病风险。
二、血栓形成
1.相关机制
在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上，会激活体内的凝血系统。斑块破裂后，内皮下的胶原纤维暴露，会激活血小板，使血小板黏附、聚集在破裂处，同时激活凝血因子，启动凝血过程，形成血栓。血栓会完全堵塞冠状动脉，导致心肌急性缺血坏死。例如，研究发现，急性心肌梗死患者的冠状动脉内往往能检测到血栓存在，通过血管造影等检查手段可以观察到冠状动脉被血栓堵塞的情况。
对于不同人群，血栓形成的风险有所不同。老年人血管弹性差，血液处于高凝状态的风险相对较高，更易形成血栓。女性在绝经后，由于雌激素水平下降，凝血功能相关指标会发生变化，血栓形成的风险增加。长期卧床的患者，血流缓慢，也容易形成血栓，进而增加心肌梗死的发病风险。有血栓病史或家族中有血栓性疾病患者的人群，自身血栓形成的易感性较高。
三、其他较少见的病因
1.冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛也可导致心肌梗死。冠状动脉痉挛可使冠状动脉血管突然收缩，引起血管狭窄或闭塞，从而导致心肌缺血。虽然冠状动脉痉挛引起心肌梗死的比例相对动脉粥样硬化和血栓形成要低，但也不容忽视。例如，在一些年轻患者中，尤其是有吸烟等不良生活习惯的患者，可能会发生冠状动脉痉挛引发心肌梗死。寒冷刺激、大量吸烟、使用某些收缩血管的药物等都可能诱发冠状动脉痉挛。
从年龄角度看，年轻人相对更容易因冠状动脉痉挛而发生心肌梗死，因为年轻人血管痉挛的易感性可能相对较高。生活方式方面，大量吸烟的年轻人，烟草中的尼古丁等成分容易引起冠状动脉痉挛。对于有冠状动脉痉挛易感性的人群，应避免寒冷刺激、戒烟等，以降低心肌梗死的发病风险。
2.冠状动脉栓塞
冠状动脉栓塞是指栓子阻塞冠状动脉引起心肌梗死。栓子可来源于身体其他部位，如心房颤动时左心房形成的血栓、人工心脏瓣膜上的血栓、动脉粥样硬化斑块脱落的碎片等。栓子随血流进入冠状动脉，堵塞血管，导致心肌缺血坏死。例如，患有心房颤动的患者，如果心房内血栓脱落，就有可能栓塞冠状动脉引发心肌梗死。
心房颤动患者，尤其是长期心房颤动且未规律抗凝治疗的患者，发生冠状动脉栓塞的风险较高。老年人由于心房颤动的发生率相对较高，同时血管弹性差等因素，也是冠状动脉栓塞导致心肌梗死的高危人群。对于心房颤动患者，应积极进行抗凝治疗，降低血栓形成和栓塞的风险，从而减少心肌梗死的发生。
