脑炎脑脊液鉴别需综合外观、细胞计数与分类、生化及病原学检查等多方面，要考虑不同年龄人群生理病理特点，正常脑脊液无色透明，细胞数极少，蛋白、糖、氯化物有正常范围，化脓性、结核性、病毒性脑膜炎在各方面表现不同，病原学检查可助明确致病菌等，以此全面分析明确脑炎类型指导临床治疗。
一、外观观察
（一）颜色
正常脑脊液为无色透明液体。如果脑脊液呈红色，可能见于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血等；呈黄色可能与脑出血、蛛网膜下腔出血后红细胞破坏、胆红素升高有关；呈乳白色则多考虑为化脓性脑膜炎，是由于大量中性粒细胞增多所致。不同年龄人群脑脊液颜色异常的意义基本一致，但儿童由于自身生理特点，穿刺损伤出血的情况需更谨慎判断，与成人相比在病因排查上可能需考虑更多儿童特有的感染或先天因素。
（二）透明度
正常脑脊液清晰透明。若脑脊液混浊，化脓性脑膜炎时因细菌、中性粒细胞等大量存在而显著混浊；结核性脑膜炎时呈毛玻璃样混浊，这是由于其中含有较多的纤维蛋白原等；病毒性脑膜炎时透明度可轻度混浊或基本清晰，不同年龄患者脑脊液透明度变化的判断需结合其整体临床症状及其他检查结果综合分析，比如婴幼儿免疫系统发育不完善，病毒性脑膜炎时可能混浊程度表现不典型，需密切结合其他检查指标。
二、细胞计数与分类
（一）细胞计数
正常脑脊液中细胞数极少，成人一般（0-8）×10/L，主要为淋巴细胞和单核细胞。当发生脑炎时，细胞数会增多。化脓性脑膜炎时细胞数明显增多，可达（1000-10000）×10/L以上，以中性粒细胞为主；结核性脑膜炎时细胞数中度增多，多为（50-500）×10/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主；病毒性脑膜炎时细胞数轻度增多，多为（10-500）×10/L，以淋巴细胞为主。不同年龄阶段细胞计数的正常范围略有差异，儿童的脑脊液细胞数相对成人可能在正常范围略有波动，比如婴幼儿脑脊液中淋巴细胞比例相对较高等情况需综合判断，在分析细胞计数变化时要充分考虑年龄因素对正常参考值的影响以及不同病因导致细胞计数变化的特点。
（二）细胞分类
1.中性粒细胞增多：常见于化脓性脑膜炎，是细菌感染后中性粒细胞趋化聚集到感染部位的表现。在儿童中，化脓性脑膜炎若为新生儿时期，可能由大肠杆菌等感染引起，中性粒细胞增多的特点可能与新生儿免疫功能低下、感染途径特殊等有关；而年长儿童化脓性脑膜炎中性粒细胞增多特点与成人类似，但需结合脑脊液其他指标及临床症状判断。
2.淋巴细胞增多：可见于结核性脑膜炎（后期）、病毒性脑膜炎等。结核性脑膜炎后期，机体细胞免疫反应启动，淋巴细胞增多；病毒性脑膜炎时，病毒感染激发机体免疫反应，以淋巴细胞浸润为主。不同年龄患者淋巴细胞增多的意义基本相符，但儿童病毒性脑膜炎中，婴幼儿可能因自身免疫反应特点，淋巴细胞增多的程度和伴随症状需与其他疾病鉴别，比如与一些特殊病毒感染导致的脑炎相区分。
三、生化检查
（一）蛋白质含量
正常脑脊液蛋白质含量成人约0.15-0.45g/L，儿童略低。化脓性脑膜炎时蛋白质含量显著增高，可达1-10g/L，这是因为细菌感染导致脑膜血管通透性增加，蛋白质大量渗出；结核性脑膜炎时蛋白质含量中度增高，多为0.5-2g/L；病毒性脑膜炎时蛋白质含量轻度增高，多为0.5g/L以下。不同年龄儿童脑脊液蛋白质含量正常范围不同，在分析时要考虑儿童处于生长发育阶段，一些生理因素对蛋白质含量的影响相对较小，但感染等病理情况下的变化规律与成人基本一致，不过儿童化脓性脑膜炎时蛋白质升高的幅度可能因感染程度和年龄有一定差异。
（二）糖含量
正常脑脊液糖含量为血糖的1/2-2/3。化脓性脑膜炎时糖含量明显降低，可低于1.1mmol/L，这是由于细菌分解葡萄糖所致；结核性脑膜炎时糖含量也降低，多低于2.2mmol/L；病毒性脑膜炎时糖含量正常或轻度降低。不同年龄患者脑脊液糖含量变化的临床意义相似，但儿童低血糖时可能会影响脑脊液糖含量的判断，需结合患儿血糖水平综合分析，比如婴幼儿自身能量储备相对不足，若同时存在脑炎，糖含量变化的解读要排除低血糖等其他因素干扰。
（三）氯化物含量
正常脑脊液氯化物含量为120-130mmol/L。化脓性脑膜炎时氯化物含量轻度降低；结核性脑膜炎时氯化物含量明显降低，可低于102mmol/L，这是由于结核杆菌感染导致机体免疫反应产生一系列变化影响氯化物代谢；病毒性脑膜炎时氯化物含量多正常。不同年龄人群氯化物含量变化的意义相同，在儿童结核性脑膜炎中，氯化物降低更具诊断价值，但同样要考虑儿童其他可能影响氯化物的因素，如肾功能等对整体电解质平衡的影响。
四、病原学检查
（一）细菌涂片
通过革兰染色等方法查找细菌，化脓性脑膜炎时可找到相应的致病菌，如肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等；结核性脑膜炎时可找到抗酸杆菌，但阳性率相对较低。对于儿童患者，由于穿刺操作相对困难等因素，细菌涂片的阳性率可能受样本采集量等影响，需要更谨慎操作以提高阳性检出率，同时儿童感染不同细菌的种类可能与成人有差异，比如新生儿化脓性脑膜炎常见病原菌与年长儿童不同。
（二）病毒学检查
可通过PCR等方法检测病毒核酸，如肠道病毒、单纯疱疹病毒等。不同年龄患者病毒学检查的意义一致，但儿童病毒性脑炎中，不同年龄段常见的病毒种类有差异，婴幼儿时期肠道病毒感染相对多见，而年长儿童单纯疱疹病毒等感染可能更常见，通过病毒学检查明确病原体对针对性治疗至关重要。
（三）结核菌素试验相关检查
对于怀疑结核性脑膜炎的患者，可进行结核菌素试验（PPD试验）及相关脑脊液结核感染T细胞检测等。儿童由于免疫功能特点，PPD试验可能出现假阴性等情况，需结合脑脊液其他指标综合判断是否为结核性脑膜炎，比如婴幼儿感染结核杆菌时，免疫反应不强烈，PPD试验可能呈阴性，此时脑脊液中结核相关指标的检测就更为关键。
总之，脑炎脑脊液鉴别的方法需要综合外观观察、细胞计数与分类、生化检查以及病原学检查等多方面因素，同时充分考虑不同年龄人群的生理病理特点，进行全面、细致的分析，以明确脑炎的类型，为临床治疗提供准确依据。
