下壁心肌梗死是冠状动脉供血下壁区域血管阻塞致心肌缺血坏死的心血管病，发病机制与冠状动脉粥样硬化及血栓形成致血管阻塞使心肌缺血坏死相关，临床表现有疼痛、全身、胃肠道症状、心律失常、低血压休克等，诊断靠心电图及心肌坏死标志物检测，治疗包括再灌注、药物及并发症处理，预后与多种因素有关，可通过生活方式调整、控制基础疾病、定期体检预防，不同人群风险预后有差异，特殊人群需特殊对待。
发病机制
1.血管病变基础：冠状动脉粥样硬化是最常见的病因，动脉内膜下逐渐沉积脂质等物质，形成粥样硬化斑块，随着斑块不断增大，会使血管腔狭窄，当遇到某些诱因导致斑块破裂，血小板会在破裂处聚集形成血栓，进而完全或部分阻塞血管。对于右冠状动脉供血的下壁心肌梗死情况，动脉粥样硬化累及右冠状动脉是关键；左回旋支供血的下壁心肌梗死则与左回旋支的粥样硬化病变相关。
2.心肌缺血坏死过程：血管阻塞后，下壁心肌得不到充足的血液供应，心肌细胞在缺血缺氧状态下，能量代谢发生障碍，无法维持正常的结构和功能，一段时间后就会发生坏死。这个过程是渐进性的，如果能在早期开通阻塞血管，可挽救濒临坏死的心肌，减少心肌梗死的范围。
临床表现
1.症状
疼痛：多数患者会出现胸骨后或心前区的疼痛，但下壁心肌梗死时疼痛部位可能不太典型，部分患者表现为上腹部疼痛，容易被误诊为胃肠道疾病，疼痛程度较剧烈，持续时间较长，可达数十分钟甚至数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解。
全身症状：发病后一段时间可出现发热，一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约一周，这是由于坏死心肌吸收产生的炎症反应引起。还可能有心动过速、白细胞计数升高、血沉增快等表现。
胃肠道症状：下壁心肌梗死时迷走神经受坏死心肌刺激，加上心排血量降低，组织灌注不足等，可引起恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状。
心律失常：较为常见，因为心肌梗死导致心肌电活动不稳定，可出现各种心律失常，如室性早搏、房室传导阻滞等，严重时可出现室速、室颤等危及生命的心律失常。
低血压和休克：当心肌梗死范围较大，心排血量显著降低时，可出现低血压，严重者可发生休克，表现为面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少、意识障碍等。
2.体征
心脏体征：心界可正常或轻度增大，心率多增快，也可减慢，心音减弱，可出现第三心音或第四心音奔马律。乳头肌功能失调或断裂时可在心尖区听到收缩期杂音。
血压：多数患者血压降低，原有高血压的患者血压可较基础水平明显下降。
诊断方法
1.心电图检查：是诊断下壁心肌梗死的重要手段。在面向下壁心肌的导联，如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现特征性改变，包括ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波形成、T波倒置等动态演变过程。例如起病早期Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，随后出现T波倒置，数小时后出现病理性Q波等。
2.心肌坏死标志物检测：肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心肌梗死的特异性和敏感性较高的指标，发病后3-4小时开始升高，10-24小时达到高峰，可持续数天至一周左右。肌酸激酶同工酶（CK-MB）也有助于诊断，其升高的时间及规律与肌钙蛋白类似，但特异性相对肌钙蛋白稍低。
治疗原则
1.再灌注治疗
溶栓治疗：在发病12小时内，若无溶栓禁忌证，可考虑使用溶栓药物，如尿激酶、链激酶等，通过溶解血栓使阻塞的血管再通，恢复心肌灌注。但溶栓治疗有一定的再通率，且可能存在出血等并发症风险。
介入治疗（PCI）：是目前更有效的再灌注治疗手段，发病12小时内的ST段抬高型下壁心肌梗死患者，若有条件应尽快行急诊PCI，通过冠状动脉造影明确血管阻塞情况后，进行球囊扩张、支架植入等操作，使血管恢复通畅，挽救心肌。
2.药物治疗
抗血小板药物：如阿司匹林，发病后应尽快嚼服阿司匹林，起到抗血小板聚集的作用，防止血栓进一步形成。还有氯吡格雷等药物，可与阿司匹林联合使用。
抗凝药物：根据病情可使用肝素等抗凝药物，防止血栓扩展和新血栓形成。
β受体阻滞剂：无禁忌证时可使用，如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌重构。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：有助于改善心室重构，降低心力衰竭的发生率，如卡托普利、氯沙坦等，但在急性期血压较低、肾功能不全等情况下需谨慎使用；
3.并发症的处理：对于出现心律失常、心力衰竭、休克等并发症的患者，需进行相应的处理，如出现室颤需立即进行电除颤；出现心力衰竭时使用利尿剂、血管扩张剂等药物；休克时进行补液、使用血管活性药物等治疗。
预后及预防
1.预后：下壁心肌梗死的预后与梗死面积大小、治疗是否及时有效等因素有关。如果能早期开通血管，缩小心肌梗死范围，预后相对较好；若梗死面积大，出现严重并发症如心源性休克、恶性心律失常等，预后较差，死亡率较高。存活的患者可能会遗留不同程度的心功能减退，影响生活质量。
2.预防
生活方式调整：戒烟限酒，吸烟是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素，限制饮酒量；合理饮食，减少高脂肪、高胆固醇、高盐食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等的摄入；适量运动，根据自身情况进行合适的运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少150分钟的中等强度有氧运动；控制体重，将体重指数（BMI）维持在18.5-23.9kg/㎡之间。
控制基础疾病：积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或肾病的患者应控制在130/80mmHg以下；糖尿病患者要通过饮食、运动及药物治疗等将血糖控制在合理范围；高脂血症患者应使血脂水平达标，如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应控制在1.8mmol/L以下（高危患者）等。
定期体检：定期进行心血管相关检查，如心电图、血脂、血糖等检查，以便早期发现冠状动脉粥样硬化等问题并及时干预。
不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在发生下壁心肌梗死的风险和预后等方面可能存在差异。例如，老年人群由于血管老化等因素，发生冠状动脉粥样硬化的风险更高；男性在绝经前发病率低于女性，但绝经后发病风险增加；有家族心血管疾病史的人群发病风险相对较高；长期久坐、缺乏运动、有不良饮食习惯的人群更容易患冠状动脉粥样硬化，进而增加下壁心肌梗死的发生风险。对于特殊人群，如老年患者在治疗时需更加谨慎评估药物的不良反应等情况；糖尿病患者在控制血糖的同时要注意预防心血管并发症等。
