心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上，因斑块破裂等致冠状动脉急性完全性闭塞，使心肌严重持久缺血坏死，临床表现为突发剧烈持久胸痛等，诊断靠心电图、心肌损伤标志物等，治疗分急性期和恢复期；冠心病是冠状动脉粥样硬化致心肌缺血缺氧或坏死，有发作性胸痛等表现，诊断靠心电图等，治疗分不同类型；特殊人群如老年人、女性、儿童青少年患冠心病或心肌梗死有不同注意事项，心肌梗死是冠心病严重类型，两者有联系又有区别，需准确鉴别处理。
一、定义与发病机制
心肌梗死：是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌发生持久的缺血导致心肌坏死。主要是在冠状动脉粥样硬化病变基础上，发生斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成等，造成冠状动脉急性完全性闭塞，使心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，从而发生心肌坏死。例如，某患者本身有冠状动脉粥样硬化，因斑块破裂形成血栓，堵塞血管，导致心肌梗死发生。
冠心病：全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。其发病机制主要是冠状动脉粥样硬化，随着年龄增长（一般40岁后发病率逐渐增高）、男性（相对女性而言发病率较高）、有高血压、高血脂、糖尿病等病史、吸烟、肥胖等不良生活方式的影响，动脉壁内膜脂质沉积，形成粥样斑块，使冠状动脉管腔狭窄，影响心肌供血。比如长期高血压患者，血管内皮易受损，促进粥样硬化斑块形成，增加冠心病发生风险。
二、临床表现
心肌梗死：
症状：突发的胸骨后或心前区剧烈而持久的疼痛，疼痛程度较重，呈压榨性、闷痛或绞痛，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌等部位放射，持续时间长，一般超过30分钟，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感等。部分患者还可出现恶心、呕吐、上腹部痛等胃肠道症状，严重者可出现心力衰竭、心律失常、休克等并发症。例如一位50岁男性，有长期吸烟史，突发胸骨后剧烈疼痛，持续不缓解，伴有大汗淋漓，就是典型心肌梗死表现。
体征：早期血压可增高，随后可降低。心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，部分患者可出现心包摩擦音。并发心律失常、休克或心力衰竭时有相应体征。
冠心病：
症状：典型症状为发作性胸痛，多在体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等情况下诱发，疼痛部位与心肌梗死相似，但疼痛程度较轻，持续时间较短，一般3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此外，还有无症状心肌缺血型，患者无明显胸痛症状，但有心肌缺血的客观证据；缺血性心肌病型表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常；猝死型则是突然发生心脏骤停而死亡。比如一位45岁女性，在快走时出现心前区闷痛，休息后很快缓解，可能是冠心病心绞痛发作。
体征：平时可无明显体征，发作时可能有心率增快、血压升高、心尖部收缩期杂音等。
三、诊断方法
心肌梗死：
心电图：特征性改变为ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波（病理性Q波）、T波倒置等动态演变过程。例如发病早期心电图可能表现为ST段抬高，数小时后出现病理性Q波，随后T波倒置逐渐加深等。
心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）等升高。一般在发病后3-4小时开始升高，CK-MB于10-12小时达高峰，72-96小时恢复正常；肌钙蛋白于3-4小时开始升高，11-24小时达高峰，可持续7-10天。这些标志物对心肌梗死的诊断特异性和敏感性较高。
冠心病：
心电图检查：包括静息心电图、动态心电图（Holter）等。静息心电图可能发现ST-T改变等心肌缺血表现；动态心电图可记录24小时或更长时间的心电图，发现心肌缺血发作的时间、频率及与症状的关系。例如动态心电图发现患者在活动时出现ST段压低，休息后恢复，提示心肌缺血。
冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可以直接显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围等。例如通过冠状动脉造影发现某支冠状动脉狭窄达70%以上，可明确诊断冠心病。
负荷试验：如运动负荷试验，让患者在运动状态下增加心脏负荷，观察心电图变化，若出现ST段压低等心肌缺血表现，则提示冠心病。
四、治疗原则
心肌梗死：
急性期治疗：强调尽快恢复心肌的血液灌注（再灌注治疗），包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、溶栓治疗等。同时要对症处理并发症，如抗休克、抗心律失常、控制心力衰竭等。例如对于适合PCI的患者，尽快进行冠状动脉介入治疗，开通堵塞的血管，恢复心肌供血。
恢复期治疗：包括药物治疗，如抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷等）、调脂稳定斑块（他汀类药物）、改善心肌重构等药物；康复治疗，根据患者情况制定个体化的运动康复计划等。
冠心病：
稳定型心绞痛治疗：发作时可使用硝酸酯类药物（如硝酸甘油）缓解症状；缓解期需避免诱发因素，长期使用抗血小板药物、他汀类药物等，必要时可进行冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术（CABG）。例如一位稳定型心绞痛患者，长期服用阿司匹林和他汀类药物，病情稳定。
无症状心肌缺血治疗：主要是控制危险因素，如控制血压、血糖、血脂，戒烟等，同时使用抗血小板、调脂等药物预防心肌梗死等事件发生。
缺血性心肌病和猝死型冠心病治疗：缺血性心肌病主要是改善心脏功能，治疗心力衰竭等；猝死型冠心病需预防心脏骤停的再次发生，可植入心脏除颤器等。
特殊人群注意事项
老年人：老年人患心肌梗死和冠心病时，临床表现可能不典型，如疼痛不剧烈，可能仅表现为胸闷、气短等，容易被忽视。在诊断和治疗时要更加谨慎，考虑到老年人多合并多种基础疾病，药物相互作用风险增加等情况。例如老年人使用抗血小板药物时，要注意出血风险，密切观察是否有牙龈出血、黑便等情况。
女性：女性冠心病发病年龄一般比男性晚，但绝经后发病风险增加。女性心肌梗死的临床表现有时与男性不同，可能更容易出现呼吸困难、恶心、呕吐等非典型症状。在治疗时要考虑女性的生理特点，如激素变化等对药物反应的影响。
儿童及青少年：儿童及青少年患冠心病相对较少，但有先天性冠状动脉畸形等情况也可导致类似冠心病表现。对于有家族性高脂血症等遗传因素的儿童青少年，要早期进行生活方式干预，如控制体重、合理饮食等，预防冠心病发生。
总之，心肌梗死是冠心病严重的临床类型，冠心病包含心肌梗死等多种临床类型，两者在定义、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面既有联系又有区别，在临床实践中要准确鉴别和合理处理。
