胸腔积液的诊断包括病史采集、体格检查、影像学检查（胸部X线、CT）、实验室检查（胸腔积液常规、生化、病原学检查）及胸腔镜检查，病史采集需关注相关症状及既往病史，体格检查有视、触、叩、听等方面表现，影像学用于初步筛查及更清晰显示情况，实验室检查从多方面分析积液性质等，胸腔镜对不明原因积液有重要诊断价值。
一、病史采集
详细询问患者的病史是胸腔积液诊断的重要起始步骤。对于不同年龄、性别、生活方式和病史的人群，询问重点有所不同。例如，年轻患者若有结核接触史，需高度怀疑结核性胸腔积液；老年患者出现胸腔积液则要警惕恶性肿瘤转移等情况。要了解患者是否有发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难等症状，以及症状出现的时间、进展情况等。同时，还需询问既往是否有肺部疾病（如肺炎、肺结核等）、心脏病、恶性肿瘤等病史。
二、体格检查
1.视诊：观察患者呼吸频率、节律，有无胸廓不对称等情况。大量胸腔积液时，患侧胸廓可饱满，呼吸运动减弱。
2.触诊：触觉语颤减弱，因为胸腔积液阻隔了声音的传导。
3.叩诊：积液区呈浊音或实音，积液上方肺组织可因受压发生肺不张，叩诊可呈浊鼓音；积液区上方的正常肺组织叩诊呈清音。
4.听诊：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失；积液上方可听到支气管呼吸音等异常呼吸音。
三、影像学检查
1.胸部X线检查：是初步筛查胸腔积液的常用方法。少量胸腔积液时，仅见肋膈角变钝；中等量积液时，表现为胸腔下部均匀的致密影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时，患侧胸部呈大片致密影，纵隔向健侧移位。不同年龄、性别患者的X线表现基本相似，但对于儿童等特殊人群，需注意其胸腔解剖特点与成人的差异，儿童胸腔相对较薄，胸腔积液的X线表现可能与成人有所不同，但基本的积液范围判断原理是一致的。
2.胸部CT检查：能更清晰地显示胸腔积液的量和部位，还可发现肺部、纵隔等部位的病变。例如，对于怀疑恶性肿瘤导致的胸腔积液，胸部CT有助于发现肺部的肿瘤病灶等。胸部CT对于区分胸腔积液与其他胸腔病变（如胸膜增厚、包裹性积液等）更具优势，尤其在一些复杂胸腔积液的诊断中具有重要价值。
四、实验室检查
1.胸腔积液常规检查
外观：漏出液多为淡黄色、透明；渗出液可呈黄色、血性、脓性等。不同病因导致的渗出液外观可能不同，如结核性胸腔积液多为草黄色渗出液，化脓性胸腔积液多为脓性。
比重：漏出液比重＜1.018，渗出液比重＞1.018。
细胞计数：漏出液细胞数常＜100×10/L，以淋巴细胞为主；渗出液细胞数常＞500×10/L，不同病因的渗出液细胞分类有所不同，如结核性胸腔积液以淋巴细胞为主，化脓性胸腔积液以中性粒细胞为主，恶性胸腔积液可找到肿瘤细胞等。
2.生化检查
蛋白质测定：漏出液蛋白质含量＜30g/L，渗出液蛋白质含量＞30g/L。
乳酸脱氢酶（LDH）：渗出液LDH＞200U/L，且胸腔积液LDH/血清LDH比值＞0.6；漏出液LDH＜200U/L。
腺苷脱氨酶（ADA）：结核性胸腔积液时ADA常＞45U/L，而恶性胸腔积液、漏出液中ADA一般低于此值。
3.病原学检查
若怀疑结核性胸腔积液，可进行结核菌素试验、胸腔积液结核菌涂片及培养等检查。例如，胸腔积液结核菌培养阳性可确诊结核性胸腔积液，但阳性率相对较低。
若考虑化脓性胸腔积液，可进行胸腔积液细菌涂片及培养，以明确致病菌，指导抗感染治疗。
五、胸腔镜检查
对于原因不明的胸腔积液，胸腔镜检查具有重要的诊断价值。通过胸腔镜可以直接观察胸膜、胸腔内病变情况，并可取活检组织进行病理检查，有助于明确病因，尤其对恶性胸腔积液和一些疑难的渗出性胸腔积液的诊断具有重要意义。不同年龄患者进行胸腔镜检查时，需根据患者的具体身体状况评估风险，儿童进行该检查需更加谨慎，充分考虑其耐受能力等因素。
