肺结节良恶性可通过影像学特征（结节大小、形态）、临床相关因素（年龄、性别、病史）、实验室检查（肿瘤标志物、痰细胞学）、活检（支气管镜、经皮肺穿刺）及随访观察来鉴别。恶性结节多直径>8mm、形态不规则，青少年良性可能大，有恶性肿瘤病史者恶性风险高，肿瘤标志物等有提示作用，活检可明确病理，定期随访观察结节变化助鉴别。
一、影像学特征鉴别
（一）结节大小
1.恶性倾向：一般来说，直径大于8mm的肺结节恶性概率相对较高。多项研究表明，直径>20mm的肺结节恶性可能性显著增加，如一些回顾性研究发现，直径>20mm的肺结节中恶性结节占比可达60%-80%左右。
2.良性倾向：直径小于5mm的肺结节多数为良性，良性结节随时间变化通常无明显增大或增大缓慢。例如，一些随访观察发现，直径较小的良性结节在数年甚至更长时间内大小变化不大。
（二）结节形态
1.恶性结节形态：多表现为边缘不规则，有分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征等。分叶征是指结节边缘呈凹凸不平的分叶状，这是因为肿瘤细胞生长不均衡所致，研究显示约60%-80%的恶性肺结节可见分叶征；毛刺征表现为结节边缘有细短的放射状线条影，提示肿瘤向周围组织浸润；胸膜牵拉征是结节与胸膜之间有纤维条索相连，导致胸膜凹陷。
2.良性结节形态：边缘多光滑规则，如炎性结节通常边缘清晰，呈圆形或类圆形，周围组织无明显浸润表现。
二、临床相关因素鉴别
（一）年龄与性别
1.年龄：青少年肺结节良性的可能性较大，尤其是小于18岁的人群，肺结节多为良性病变，如炎性结节、良性肿瘤等。而中老年人群肺结节恶性的风险相对较高，随着年龄增长，肺部受环境因素（如吸烟、空气污染等）影响，发生恶性病变的几率增加。
2.性别：一般来说，性别本身不是肺结节良恶性鉴别的关键因素，但女性在一些特殊情况需注意，如妊娠期女性发现肺结节，需谨慎评估，因为妊娠可能影响结节的观察和判断，相对而言，男性长期吸烟等不良生活方式者恶性结节风险更高。
（二）病史
1.有恶性肿瘤病史：如果患者有其他部位恶性肿瘤病史，如乳腺癌、胃癌等，出现肺结节时恶性的可能性明显增加，需高度警惕肺转移瘤。研究发现，有原发恶性肿瘤病史的患者，肺结节恶性概率可达到30%-50%以上。
2.有肺部良性疾病史：如既往有肺结核病史的患者，治愈后遗留的肺结节多为良性，但需注意结核瘢痕癌的可能，需长期随访观察结节变化。另外，有慢性肺炎病史的患者，其肺结节多为炎性结节，一般通过抗炎治疗后结节可能缩小或稳定。
三、实验室检查鉴别
（一）肿瘤标志物检查
1.癌胚抗原（CEA）：CEA升高对肺腺癌有一定的提示作用，但特异性不高。例如，部分肺腺癌患者CEA可升高，但在良性肺部疾病如肺炎、肺气肿等患者中也有少数轻度升高的情况。一般来说，CEA>10ng/ml时需警惕恶性结节可能，但需结合其他检查综合判断。
2.神经元特异性烯醇化酶（NSE）：NSE升高多见于小细胞肺癌，对于小细胞肺癌的诊断、病情监测有一定价值。但在良性疾病如肺部感染等情况下，NSE也可能轻度升高。
（二）痰细胞学检查
如果患者能咳出痰液，进行痰细胞学检查。恶性肺结节患者痰液中可能找到癌细胞，但阳性率相对较低，一般在30%-60%左右，而且受痰液收集是否合格、肿瘤细胞是否脱落等因素影响。良性病变患者痰液中一般无癌细胞。
四、活检鉴别
（一）支气管镜活检
对于靠近大气道的肺结节，可通过支气管镜进行活检。如果结节位于支气管内或靠近支气管，支气管镜活检有一定的诊断价值，阳性率约为50%-80%左右。但对于远离大气道的结节，支气管镜活检阳性率较低。
（二）经皮肺穿刺活检
对于周围型肺结节，经皮肺穿刺活检是常用的获取病理诊断的方法。其诊断准确率较高，可达80%-90%以上，但可能存在气胸、出血等并发症。在操作时需充分考虑患者的身体状况，如老年患者、心肺功能较差者需谨慎评估穿刺风险。对于儿童患者，由于肺组织娇嫩，经皮肺穿刺活检一般不轻易采用，多采用其他相对无创的检查方法先进行初步评估。
五、随访观察鉴别
定期进行胸部影像学复查是鉴别肺结节良恶性的重要手段。对于考虑为良性可能的结节，如直径小于5mm的结节，可每隔6-12个月进行胸部CT复查；对于直径在5-10mm之间的结节，可根据具体情况缩短复查间隔，如3-6个月复查一次胸部CT，观察结节大小、形态等变化。如果结节在随访过程中大小明显增大、形态出现恶性征象（如分叶征、毛刺征明显加重等），则恶性可能性大；如果结节大小无明显变化或逐渐缩小，则良性可能性大。对于妊娠期女性发现的肺结节，由于妊娠期间影像学检查的辐射影响需谨慎权衡，可在分娩后再进行密切随访观察。
