胸腔积液穿刺是安全有效的操作，需严格掌握适应证与禁忌证，其适应证包括诊断和治疗性穿刺，禁忌证有绝对和相对之分；术前要全面评估患者，准备器械药物并沟通知情；操作时注意体位、定位、消毒麻醉、穿刺及术后处理，避免损伤、控制深度并动态观察；术后做好护理，及时处理气胸、出血、感染等并发症；特殊人群如老年、儿童、妊娠、凝血功能障碍患者需额外注意；同时对患者进行教育，做好长期管理，通过多学科协作可进一步提高其安全性与有效性。
一、胸腔积液穿刺的适应证与禁忌证
1.适应证：
胸腔积液穿刺（胸腔穿刺术）适用于诊断性穿刺（如明确积液性质、寻找病原体）及治疗性穿刺（如缓解呼吸困难、引流脓性积液）。常见适应证包括不明原因的胸腔积液、脓胸、血胸、恶性胸腔积液需局部化疗等。
2.禁忌证：
绝对禁忌证包括凝血功能障碍（如国际标准化比值INR>1.5、血小板<50×10/L）、穿刺部位皮肤感染、患者不配合或躁动不安。相对禁忌证包括严重肺气肿（可能损伤肺组织）、机械通气患者（需评估风险）、大量心包积液（可能误穿心包）。
二、术前准备与患者评估
1.患者评估：
（1）病史：需详细询问基础疾病（如心力衰竭、恶性肿瘤）、用药史（如抗凝药物）、过敏史及近期胸部手术史。
（2）体格检查：重点观察呼吸频率、叩诊浊音范围、气管偏移情况，必要时行胸部超声或CT定位。
（3）实验室检查：血常规、凝血功能、感染指标（如C反应蛋白）、积液生化及细胞学检查。
2.器械与药物准备：
（1）器械：无菌穿刺包（含穿刺针、注射器、导丝、引流管）、超声定位仪（若需）、消毒用品、敷料、胶布。
（2）药物：局部麻醉药（如利多卡因）、急救药品（如肾上腺素、阿托品）。
3.患者沟通与知情同意：
向患者解释操作目的、过程及可能并发症（如气胸、出血、感染），签署知情同意书。对焦虑患者可适当镇静，但需评估呼吸功能。
三、操作步骤与注意事项
1.操作步骤：
（1）体位：患者取坐位（面向椅背，双手抱枕）或半卧位（患侧上臂抬高，头偏向健侧）。
（2）定位：
超声引导：首选方法，可实时观察积液深度、避开血管及脏器。
叩诊定位：积液较多时，叩诊浊音最下缘为穿刺点，通常选择肩胛线第7~8肋间或腋中线第6~7肋间。
（3）消毒与麻醉：以穿刺点为中心，消毒范围≥15cm，逐层浸润麻醉至胸膜。
（4）穿刺：
持针法：左手固定皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘垂直进针，有突破感后回抽积液。
引流管放置：若需长期引流，可置入细导管并固定，外接引流袋。
（5）术后处理：拔针后覆盖无菌敷料，加压包扎，观察患者生命体征及有无并发症。
2.注意事项：
（1）避免损伤：进针方向需垂直胸壁，避开肋间动脉（位于下位肋骨上缘）。
（2）控制深度：首次抽液量≤600ml（诊断性穿刺）或≤1000ml（治疗性穿刺），避免复张性肺水肿。
（3）动态观察：抽液过程中需询问患者感受，观察有无胸痛、咳嗽、呼吸困难加重。
四、术后护理与并发症处理
1.术后护理：
（1）生命体征监测：术后1小时内每15分钟监测心率、血压、呼吸频率。
（2）穿刺点护理：保持敷料干燥，24小时内避免淋浴，观察有无渗血、渗液。
（3）活动指导：建议术后24小时内卧床休息，避免剧烈运动。
2.并发症处理：
（1）气胸：若患者出现胸痛、呼吸困难，需立即行胸部X线检查，少量气胸可观察，大量气胸需胸腔闭式引流。
（2）出血：若穿刺点持续渗血或出现血压下降，需压迫止血并输血。
（3）感染：术后3天发热需考虑感染可能，行血常规及胸腔积液培养，必要时使用抗生素。
五、特殊人群注意事项
1.老年患者：
（1）评估心肺功能：术前需行心电图、肺功能检查，避免因抽液过快导致心衰加重。
（2）调整抽液量：首次抽液量≤500ml，后续每次≤800ml。
2.儿童患者：
（1）镇静与固定：需在全身麻醉或深度镇静下操作，避免患儿躁动。
（2）选择细针：使用18G或更细的穿刺针，减少组织损伤。
3.妊娠患者：
（1）体位调整：取左侧卧位，避免子宫压迫下腔静脉。
（2）超声引导：必须使用超声定位，减少辐射暴露。
4.凝血功能障碍患者：
（1）术前纠正：需将INR调整至<1.5，血小板≥50×10/L。
（2）备血：操作前需备新鲜冰冻血浆及血小板。
六、患者教育与长期管理
1.患者教育：
（1）症状监测：告知患者若出现发热、胸痛加重、呼吸困难需及时就诊。
（2）活动指导：术后1周内避免提重物，穿刺侧手臂避免过度用力。
2.长期管理：
（1）病因治疗：针对恶性肿瘤、结核等病因进行系统治疗。
（2）定期复查：每3个月行胸部超声或CT检查，评估积液变化。
胸腔积液穿刺是一项安全、有效的操作，但需严格掌握适应证与禁忌证，规范操作流程，并重视术后护理与特殊人群管理。通过多学科协作（如呼吸科、超声科、麻醉科），可进一步提高操作的安全性与有效性。
