肝切除术包括解剖性肝切除术（按肝解剖结构和管道系统分布范围切除病变肝段或叶，需评估肝功能，有基础肝病者术前需治疗）和非解剖性肝切除术（以肿瘤为中心距安全边界切除，适用于解剖复杂部位等情况，老年患者需精细操作）；肝移植术适应证为符合米兰标准的早期肝癌伴严重肝硬化患者，手术需获取供肝、切除病肝并植入供肝，儿童肝移植需依特点精细操作；术中射频消融、微波消融等局部治疗联合外科治疗，射频消融联合外科治疗可减少切除范围保护肝组织，老年及有基础疾病患者需相应处理，微波消融联合外科治疗原理类似，儿童患者需精准操作避免过度损伤并随访评估。
一、肝切除术
1.解剖性肝切除术
定义：按照肝脏的解剖学结构，依据肝内管道系统的分布范围来进行肝切除的手术方式。它能够精准地切除病变所在的肝段或肝叶，最大程度地保留正常肝组织。例如，对于位于肝左外叶的肝癌，可实施左外叶切除术，该手术是基于肝内门静脉左支的分布范围来确定切除范围的，通过分离肝周韧带，游离左外叶，结扎切断相应的血管和胆管后将左外叶切除。在手术过程中，需要精确识别肝内的Glisson系统（门静脉、肝动脉和胆管在肝内的统一管道系统），以保证切除的准确性和安全性。对于不同年龄、性别和病史的患者，手术前需要全面评估肝功能储备，Child-Pugh分级是常用的评估指标，该分级根据血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水和肝性脑病等指标将肝功能分为A、B、C三级，A级患者手术耐受性较好，C级患者手术风险较高。对于有基础肝病（如乙肝、丙肝等）的患者，需要在手术前后进行抗病毒等相关治疗以优化肝功能。
2.非解剖性肝切除术
定义：不严格按照肝脏的解剖学结构，而是以肿瘤为中心，在距离肿瘤一定安全margins（边界）的范围内进行切除的手术方式。这种手术方式适用于一些解剖性肝切除术难以实施的情况，比如肿瘤位于肝门区等解剖复杂部位。例如，对于多发性肝癌且肿瘤分布较散的患者，可采用非解剖性肝切除术。在手术操作中，需要借助超声等影像学手段来准确判断肿瘤与周围组织的关系，以确定切除范围。对于特殊人群，如老年患者，由于其肝脏储备功能可能下降，在实施非解剖性肝切除术时，更需要精细操作，减少手术创伤，因为老年患者的机体恢复能力相对较弱，手术创伤过大可能导致术后恢复时间延长，增加并发症的发生风险。
二、肝移植术
1.适应证
对于早期肝癌患者，尤其是合并严重肝硬化的患者，肝移植术是一种有效的治疗手段。一般来说，符合米兰标准（单个肿瘤直径≤5cm；多个肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm）的肝癌患者可以考虑肝移植术。肝移植术能够同时切除肿瘤和病变的肝脏，从根本上解决肝癌和肝硬化的问题。在考虑肝移植的患者中，不同年龄、性别的患者都可能适用，但需要综合评估患者的全身状况、心肺功能等。对于有乙肝病史的患者，在肝移植术前需要进行抗病毒治疗，将病毒载量控制在较低水平，以减少术后乙肝复发的风险；对于有丙肝病史的患者，也需要进行相应的抗病毒准备。
2.手术过程
肝移植术需要获取供肝，然后将受者的病肝切除，再植入供肝。手术过程复杂，涉及血管吻合（如肝动脉、门静脉、下腔静脉的吻合）和胆管重建等关键步骤。在手术技术方面，需要精确的血管吻合技巧，以保证移植肝的血供正常。对于儿童患者实施肝移植术时，需要根据儿童的解剖特点和生长发育需求来选择合适的供肝大小和进行精细的血管、胆管吻合操作，因为儿童的血管较细，解剖结构相对复杂，手术难度和风险相对较高。
三、术中射频消融、微波消融等局部治疗联合外科治疗
1.射频消融联合外科治疗
对于一些术前评估为可切除，但肿瘤较小且位于肝实质较深部位的肝癌患者，可先在术中进行射频消融，使肿瘤组织凝固坏死，然后再进行肝切除术。射频消融是通过射频电极针插入肿瘤组织，利用射频电流产生的热量使肿瘤细胞坏死。这种联合治疗方式可以减少手术切除的范围，对于保护剩余肝组织有一定优势。在不同年龄的患者中，对于老年患者，由于其肝脏功能可能存在一定程度的减退，联合治疗可以在一定程度上降低手术对肝脏功能的影响，因为射频消融可以先处理部分肿瘤，减少手术切除的肝组织量，从而减轻对患者肝脏储备功能的负担。对于有基础疾病（如糖尿病）的患者，需要在术前将血糖控制在相对稳定的范围内，以降低手术风险，因为高血糖可能影响手术切口的愈合和患者的整体恢复。
2.微波消融联合外科治疗
微波消融的原理是利用微波产生的热能使肿瘤组织凝固坏死。与射频消融类似，对于一些不适合直接手术切除的肝癌患者，可在术中先进行微波消融，然后根据情况决定是否进行后续的肝切除术。在手术操作过程中，需要准确将微波天线插入肿瘤组织，保证消融范围覆盖肿瘤。对于儿童肝癌患者，由于其身体处于生长发育阶段，联合治疗需要更加精准地操作，以避免对儿童生长发育相关的肝脏组织造成过度损伤，同时要密切关注儿童术后的生长发育情况，因为微波消融和外科手术可能会对儿童的肝脏功能和生长产生一定影响，需要定期进行随访和评估。
