胸膜炎诊断需综合病史采集、症状评估、体格检查、影像学检查、实验室检查及特殊检查，重点关注诱因、症状特点、体征变化及积液性质，特殊人群需结合个体情况调整诊疗策略。病史采集需明确诱因及伴随症状，症状评估应分析胸痛性质及加重因素；体格检查通过视触叩听判断胸腔积液及胸膜摩擦体征；影像学检查中X线片初步筛查积液量，CT显示胸膜及肺内病变细节，超声定位积液并引导穿刺；实验室检查以胸腔穿刺液分析为核心，结合血液指标及病原学检测；特殊检查包括胸膜活检确诊恶性病变、支气管镜排查肺内病灶；特殊人群中儿童需关注感染类型及麻醉方式，老年患者注意合并症及药物相互作用，妊娠期女性优先选择安全检查方法，免疫抑制患者加强机会性感染检测。
一、病史采集与症状评估
1.1.详细询问病史
胸膜炎的诊断需首先通过病史采集明确诱因，常见诱因包括肺部感染（如肺炎、肺结核）、自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）、胸部外伤或手术史、肿瘤转移等。需重点询问发热、咳嗽、胸痛等伴随症状的持续时间、性质及加重因素，例如结核性胸膜炎患者常伴低热、盗汗，而恶性胸膜炎可能伴体重下降、咯血。
1.2.症状特点分析
胸痛是胸膜炎的核心症状，需评估疼痛性质（锐痛、钝痛）、部位（单侧或双侧）、是否随呼吸或咳嗽加重。渗出性胸膜炎因胸膜摩擦或胸腔积液刺激，常表现为深呼吸时疼痛加剧；干性胸膜炎则以胸膜摩擦感为主，咳嗽时疼痛明显。
二、体格检查
2.1.视诊与触诊
观察患者呼吸频率、节律及胸廓运动对称性。渗出性胸膜炎患者因胸腔积液可能表现为患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱；干性胸膜炎则可能触及胸膜摩擦感，表现为触诊时局部皮肤有“皮革摩擦样”感觉，多见于胸廓下部或腋前线。
2.2.叩诊与听诊
叩诊可发现胸腔积液的体征：少量积液时叩诊呈浊音，中量至大量积液时叩诊呈实音。听诊需关注呼吸音变化，渗出性胸膜炎患者因胸腔积液压迫肺组织，常出现患侧呼吸音减弱或消失；干性胸膜炎则可能闻及胸膜摩擦音，表现为高频、粗糙的捻发样声音，多见于吸气末。
三、影像学检查
3.1.胸部X线片
是胸膜炎的初步筛查工具，可显示胸腔积液的量及分布。少量积液（<300ml）可能仅表现为肋膈角变钝；中量积液（300~1000ml）可见患侧肺野密度增高，膈面被掩盖；大量积液（>1000ml）则表现为患侧肺野完全被液体占据，纵隔向健侧移位。
3.2.胸部CT
CT对胸膜炎的诊断价值高于X线片，可清晰显示胸膜增厚、粘连、钙化及胸腔积液的细节。增强CT能区分渗出液与漏出液，并发现肺内原发病灶（如肺炎、肿瘤）。对于怀疑恶性胸膜炎的患者，CT可评估肿瘤侵犯范围及淋巴结转移情况。
3.3.超声检查
超声是定位胸腔积液的首选方法，尤其适用于少量积液的检测。通过超声引导可进行胸腔穿刺，提高操作安全性。超声还能评估胸膜厚度及胸腔内分隔情况，对结核性胸膜炎的诊断有辅助价值。
四、实验室检查
4.1.胸腔穿刺液检查
胸腔穿刺是诊断胸膜炎的关键步骤，需分析积液的性状、细胞计数、生化指标及病原学。渗出液与漏出液的鉴别标准包括：蛋白含量>30g/L、乳酸脱氢酶（LDH）>200U/L、胸液/血清蛋白比>0.5。结核性胸膜炎患者胸液中腺苷脱氨酶（ADA）常>45U/L，癌性胸膜炎则可能检出肿瘤细胞。
4.2.血液检查
血常规可提示感染程度，白细胞计数升高伴中性粒细胞比例增加多见于细菌性胸膜炎；淋巴细胞比例升高可能提示结核或病毒感染。C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）等炎症指标在活动性胸膜炎中常升高。
4.3.病原学检查
对于怀疑感染性胸膜炎的患者，需进行胸液培养、涂片找抗酸杆菌（结核菌）或基因检测（如XpertMTB/RIF）。结核性胸膜炎患者胸液中抗酸杆菌阳性率较低，但结合临床表现及影像学特征可提高诊断准确性。
五、特殊检查
5.1.胸膜活检
对于病因不明的胸膜炎，尤其是怀疑肿瘤或结核时，可在超声或CT引导下进行胸膜活检。病理检查可明确胸膜病变性质，是诊断恶性胸膜炎的金标准。
5.2.支气管镜检查
当胸膜炎合并肺内病变或怀疑支气管阻塞时，需行支气管镜检查。通过支气管镜可获取肺组织或刷检物进行病理检查，对肺癌的诊断有重要价值。
六、特殊人群注意事项
6.1.儿童患者
儿童胸膜炎多由感染引起，需重点排查肺炎链球菌、支原体感染。因儿童表达能力有限，需密切观察呼吸频率、发绀等缺氧表现。胸腔穿刺需在全麻下进行，以减少疼痛刺激。
6.2.老年患者
老年患者常合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病等基础疾病，胸膜炎可能掩盖原有症状。需注意药物相互作用，例如非甾体抗炎药可能加重肾功能不全。
6.3.妊娠期女性
妊娠期胸膜炎需优先选择对胎儿安全的检查方法，如超声、MRI（无增强）。避免使用可能致畸的药物，如利福平在妊娠早期需谨慎使用。
6.4.免疫抑制患者
长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，胸膜炎可能由机会性感染引起，如真菌、卡氏肺孢子虫感染。需加强病原学检测，必要时进行预防性抗真菌治疗。
