胸腔积液可分为漏出性和渗出性，漏出性多由全身性疾病引起，渗出性有感染性（结核性胸膜炎、细菌感染）和非感染性（恶性肿瘤、结缔组织病）病因，辅助检查包括影像学、胸腔穿刺抽液、胸膜活检等可助鉴别，不同人群如儿童、老年人、女性胸腔积液鉴别各有特点，需综合多方面情况进行鉴别诊断。
一、胸腔积液的常见病因分类及鉴别要点
（一）漏出性胸腔积液
1.病因：多由全身性疾病引起，如心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等。心力衰竭时，体循环淤血，静脉压升高，导致胸腔毛细血管静水压增高，液体漏出；肝硬化时，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，促使胸腔积液形成；肾病综合征患者大量蛋白尿致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，引发胸腔积液。
2.鉴别要点：外观多为淡黄色、透明液体，比重低于1.018，蛋白含量通常低于30g/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白比值小于0.5，细胞数较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主，乳酸脱氢酶（LDH）水平通常低于200U/L。
（二）渗出性胸腔积液
1.感染性病因
结核性胸膜炎：
病因：由结核分枝杆菌感染引起，多见于中青年人群，常有结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力等。
鉴别要点：胸腔积液多为草黄色渗出液，比重高于1.018，蛋白含量常大于30g/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白比值大于0.5，细胞以淋巴细胞为主，ADA（腺苷脱氨酶）水平常明显升高，多大于40U/L，胸腔积液中可找到结核分枝杆菌，但阳性率较低，结核菌素试验（PPD）可为阳性。
细菌感染：如肺炎旁胸腔积液，多继发于肺部细菌感染，如肺炎、肺脓肿等。
鉴别要点：根据感染病原体不同有所差异，一般来说，胸腔积液外观可为脓性，白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白含量较高，LDH水平显著升高，常大于500U/L，可通过胸腔积液涂片、培养等找到相应致病菌。
2.非感染性病因
恶性肿瘤：包括原发性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等转移至胸膜，或胸膜间皮瘤等原发性胸膜肿瘤。
鉴别要点：胸腔积液多为血性，增长迅速，蛋白含量较高，LDH常大于500U/L，细胞涂片或胸膜活检可找到癌细胞，肿瘤标志物如CEA（癌胚抗原）、CA125等可能升高。
结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。
鉴别要点：常有原发病的相应表现，胸腔积液一般为渗出液，细胞数可增多，以淋巴细胞为主，自身抗体检查可呈阳性，如系统性红斑狼疮患者抗核抗体、抗双链DNA抗体等可阳性。
二、辅助检查在胸腔积液鉴别中的应用
（一）影像学检查
1.胸部X线：可发现少量胸腔积液，表现为肋膈角变钝，中等量积液时可见弧形致密影，上缘呈外高内低的弧线。对于明确胸腔积液的大致量及肺部基础病变有一定帮助，但对一些细微病变或少量积液的早期发现不如胸部CT敏感。
2.胸部CT：能更清晰地显示胸腔积液的量、部位，以及肺部、胸膜等病变情况，有助于发现较小的病灶，如肺部微小结节、胸膜增厚等，对胸腔积液的病因鉴别有重要价值，例如可以更好地观察胸膜是否有结节样改变，提示恶性病变的可能。
（二）胸腔穿刺抽液检查
1.一般性状检查：观察胸腔积液的颜色、透明度、比重等，如血性积液提示可能为恶性肿瘤、结核性胸膜炎等；脓性积液提示细菌感染。
2.生化检查：除了前面提到的蛋白、LDH等指标外，还可检测葡萄糖水平，若葡萄糖含量降低，常见于结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、脓胸等；乳酸脱氢酶同工酶检查也有助于鉴别，如LDH1及LDH2升高多见于渗出性胸腔积液。
3.细胞学检查：查找癌细胞是诊断恶性胸腔积液的重要手段，多次送检可提高阳性率。
4.病原学检查：包括细菌涂片、培养及结核分枝杆菌检查等，如怀疑结核性胸膜炎，可进行胸腔积液结核分枝杆菌核酸检测（如PCR-荧光探针法）等，有助于明确病因。
（三）胸膜活检
1.适应症：对于原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是考虑结核性或恶性病变时，可行胸膜活检。
2.意义：结核性胸膜炎时胸膜活检可发现干酪样坏死或结核肉芽肿；恶性胸腔积液时可发现肿瘤细胞或胸膜有肿瘤浸润。
三、不同人群胸腔积液鉴别需注意的要点
（一）儿童
1.病因特点：儿童胸腔积液相对少见，常见病因有感染（如结核、肺炎旁）、先天性心脏病导致的心衰等。由于儿童表达症状不典型，需仔细询问病史，如是否有发热、咳嗽等呼吸道感染症状，是否有先天性心脏病病史等。
2.鉴别注意事项：在进行胸腔穿刺等操作时需更加谨慎，操作前要充分评估患儿情况。对于怀疑结核性胸膜炎的儿童，结核菌素试验可能出现假阴性，需结合临床其他表现及相关检查综合判断；在考虑恶性肿瘤时相对较少，但也不能完全排除，如淋巴瘤等也可累及儿童胸膜。
（二）老年人
1.病因特点：老年人胸腔积液病因相对复杂，除常见的心力衰竭、肺炎旁胸腔积液外，恶性肿瘤的发生率相对较高。老年人常合并多种基础疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，心力衰竭导致的漏出性胸腔积液可能与心功能不全加重有关；而恶性肿瘤方面，肺癌、结肠癌等转移至胸膜较为常见。
2.鉴别注意事项：老年人身体机能下降，对一些检查的耐受性不同。在进行胸腔穿刺时要注意防止出现并发症，如出血等。在鉴别诊断时要全面考虑基础疾病，详细询问病史，包括既往肿瘤病史等，进行全面的辅助检查，如胸部CT、肿瘤标志物检查等，以明确病因。
（三）女性
1.病因特点：女性胸腔积液需考虑与月经周期、妊娠、乳腺疾病等相关的病因。例如，月经周期相关的胸腔积液可能与体内激素变化有关；妊娠相关的胸腔积液可能与循环血量增加、激素水平改变等有关；乳腺疾病如乳腺癌转移至胸膜也较为常见。
2.鉴别注意事项：详细询问月经情况、妊娠情况及乳腺病史等。在进行相关检查时，要结合女性生理特点，如妊娠期间进行影像学检查需考虑辐射对胎儿的影响等。
