胸腔积液可分为漏出性和渗出性，漏出性多因心功能不全、肝硬化等致静水压或胶体渗透压改变，渗出性与感染（如结核、细菌）、肿瘤等有关。不同病因渗出性胸腔积液有不同临床表现、影像及实验室检查特点，儿童和老年胸腔积液在病因及鉴别要点上也各有特点，需结合不同人群情况综合鉴别。
一、漏出性胸腔积液与渗出性胸腔积液的鉴别
（一）病因方面
1.漏出性胸腔积液
常见病因与年龄、性别等因素相关，比如心力衰竭多见于中老年人，尤其是有基础心血管病史的人群，由于心功能不全，体循环淤血，导致静脉回流受阻，毛细血管静水压升高，从而引起漏出性胸腔积液。肝硬化患者多有长期饮酒史或肝炎病史等，肝功能减退，血浆白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，也会导致漏出性胸腔积液。
性别因素一般无直接影响，但基础疾病可能有性别差异，如女性结缔组织病相对较多见，若结缔组织病累及心脏、胸膜等，也可能因相关机制引发漏出性胸腔积液。
2.渗出性胸腔积液
感染性病因中，结核性胸膜炎多见于青壮年，有结核接触史或既往结核病史者风险更高，结核杆菌感染胸膜，引发免疫反应，导致渗出性胸腔积液。细菌感染如肺炎旁胸腔积液，任何年龄段都可能发生，若患者有肺部感染未及时控制，细菌蔓延至胸膜则可引起。
肿瘤性病因中，恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌等转移至胸膜较为常见，多见于中老年患者，有肿瘤家族史或长期接触致癌物质等情况的人群风险增加。肿瘤细胞种植在胸膜上，刺激胸膜产生渗出液。
（二）积液性质方面
1.外观
漏出性胸腔积液多为淡黄色、透明液体，比重低于1.018。
渗出性胸腔积液外观多样，结核性胸膜炎的积液多为草黄色渗出液，若合并感染可呈脓性；肿瘤性胸腔积液可为血性。
2.细胞计数
漏出性胸腔积液细胞数较少，常以淋巴细胞为主，白细胞计数多小于500×10/L。
渗出性胸腔积液细胞数较多，结核性胸膜炎时白细胞计数可升高，以淋巴细胞为主；细菌感染引起的渗出性胸腔积液中中性粒细胞增多；肿瘤性胸腔积液中可找到肿瘤细胞，白细胞计数也可异常。
3.生化检查
漏出性胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）一般低于200U/L，蛋白含量小于30g/L，血清-胸腔积液蛋白梯度大于12g/L。
渗出性胸腔积液LDH大于200U/L，蛋白含量大于30g/L，血清-胸腔积液蛋白梯度小于12g/L。结核性胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）常明显升高，可大于45U/L；肿瘤性胸腔积液中癌胚抗原（CEA）可能升高。
二、不同病因渗出性胸腔积液的鉴别
（一）结核性胸膜炎
1.临床表现
多见于青壮年，起病可急可缓，常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，同时伴有胸痛（多为刺痛，随呼吸或咳嗽加重）、呼吸困难等。
年龄方面，儿童患结核性胸膜炎时，可能症状不典型，需注意与其他疾病鉴别；老年人可能同时合并其他基础疾病，临床表现可能被掩盖。
2.影像学检查
胸部X线检查可见胸腔积液影，多为中到大量积液，呈弧形阴影，肋膈角变钝等。胸部CT检查更能清晰显示胸腔积液的范围、胸膜增厚情况等，有助于与其他疾病鉴别。
3.实验室检查
胸腔积液检查除了符合渗出性胸腔积液特点外，结核菌素试验（PPD试验）可能呈阳性，尤其是强阳性时对诊断有提示意义，但需注意免疫功能低下的人群可能出现假阴性。
（二）肺炎旁胸腔积液
1.临床表现
患者多有肺部感染病史，如肺炎、肺脓肿等，先有肺部感染的症状，如发热、咳嗽、咳痰等，随后出现胸痛、呼吸困难等胸腔积液相关表现。
年龄上，任何年龄段都可发生，但儿童由于呼吸系统发育不完善，肺部感染后更易蔓延至胸膜引起肺炎旁胸腔积液。
2.影像学检查
胸部X线或CT可见肺部原发病灶及胸腔积液，肺部病灶多有炎症浸润影等表现。
3.实验室检查
胸腔积液检查白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，积液中可培养出致病菌，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。
（三）肿瘤性胸腔积液
1.临床表现
多见于中老年患者，有原发肿瘤的相关表现，如肺癌患者可有咳嗽、咯血、消瘦等症状，乳腺癌患者可能有乳腺肿块等表现，同时伴有胸腔积液引起的呼吸困难、胸痛等。
性别方面，某些肿瘤有性别差异，如乳腺癌多见于女性，肺癌男女发病比例相对较为均衡，但也有一定差异。年龄越大，患肿瘤性胸腔积液的风险相对越高。
2.影像学检查
胸部CT可发现肺部或胸膜的占位性病变，胸腔积液多为单侧大量积液，胸膜可呈结节状增厚等表现。
3.实验室检查
胸腔积液中CEA等肿瘤标志物可能升高，胸腔积液脱落细胞学检查若能找到肿瘤细胞则可明确诊断，但阳性率可能受多种因素影响，如肿瘤的类型、积液量等。
三、特殊人群胸腔积液的鉴别特点
（一）儿童胸腔积液
1.病因特点
儿童漏出性胸腔积液可能与先天性心脏病、先天性淋巴管畸形等有关。先天性心脏病患儿由于心脏结构异常，导致血液循环障碍，容易出现胸腔积液。先天性淋巴管畸形则是由于淋巴管发育异常，淋巴液回流受阻引起漏出性胸腔积液。
渗出性胸腔积液中，结核性胸膜炎相对较多见，儿童免疫系统尚未完全发育成熟，对结核杆菌的抵抗力较弱，若接触结核患者易感染。另外，病毒感染后引发的胸腔积液也需考虑，如EB病毒感染等。
2.鉴别要点
儿童胸腔积液在检查时需更注意避免过度检查带来的损伤，影像学检查可选择对儿童辐射较小的超声等检查先进行初步评估，胸腔积液检查时细胞计数、生化等指标需结合儿童正常参考值范围来判断，因为儿童正常生理指标与成人有差异。
（二）老年胸腔积液
1.病因特点
老年漏出性胸腔积液多与心力衰竭、慢性肾功能不全等有关。老年人基础心血管病、肾脏病发病率高，心力衰竭时心功能减退更明显，慢性肾功能不全时肾脏排泄功能下降，水钠潴留等导致胸腔积液。
渗出性胸腔积液中，恶性肿瘤导致的比例相对较高，老年人患恶性肿瘤的几率增加，肿瘤转移至胸膜引起胸腔积液的情况较常见。同时，老年人感染性胸腔积液可能临床表现不典型，因为老年人免疫功能低下，发热等感染症状可能不明显。
2.鉴别要点
老年患者在进行各项检查时需考虑其身体耐受性，在获取胸腔积液时操作要轻柔。在分析检查结果时，要结合老年人的基础疾病综合判断，如老年心力衰竭患者出现胸腔积液，需与其他原因引起的胸腔积液鉴别，要详细评估心功能、肝肾功能等相关指标。
