肝癌分为原发和继发，原发肝癌由肝脏细胞恶变而来，继发肝癌是其他部位肿瘤转移所致，二者病理特征、临床表现有别，诊断方法不同，治疗原则也各异，原发肝癌可手术、综合治疗等，继发肝癌根据情况手术或非手术治疗，不同年龄、病史等因素需综合考虑。
一、定义与来源
肝癌原发：原发性肝癌是指起源于肝脏自身组织细胞的恶性肿瘤，其发生是由于肝脏细胞在各种致癌因素（如乙肝病毒、丙肝病毒感染、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝病、食用被黄曲霉毒素污染的食物等）作用下，细胞发生恶性转化，逐渐增殖形成肿瘤。
肝癌继发：继发性肝癌又称转移性肝癌，是其他部位的恶性肿瘤细胞通过血液、淋巴系统等途径转移到肝脏形成的肿瘤。例如结直肠癌、胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤，其肿瘤细胞可经血液循环或淋巴循环转移至肝脏，并在肝脏内生长繁殖形成转移灶。
二、病理特征
原发肝癌：
组织学类型主要有肝细胞癌（最常见，约占原发性肝癌的90%）、肝内胆管细胞癌等。肝细胞癌在显微镜下可见癌细胞呈多角形，胞质丰富，嗜酸性，核大且深染，癌细胞排列成巢状或索状，癌组织中有丰富的血窦。
常伴有肝硬化背景，肿瘤多为单个或多个结节，大小不一，肿瘤生长方式可呈膨胀性生长或浸润性生长。
继发肝癌：
转移灶的组织学形态与原发肿瘤一致。例如结直肠癌肝转移的癌细胞形态与结直肠原发癌的癌细胞形态相同，可见腺管状结构等结直肠癌的病理特征。
转移灶多为多个，分布于肝脏的不同部位，大小可因转移时间和肿瘤生物学行为而异，但一般与原发肿瘤的生物学特性相关。
三、临床表现
原发肝癌：
症状：早期常无明显症状，随着病情进展可出现肝区疼痛（多为右上腹持续性胀痛或钝痛）、乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分患者可出现黄疸（皮肤、巩膜黄染）、发热等表现。晚期可出现恶病质，如极度消瘦、贫血、衰竭等。
体征：可触及肿大的肝脏，质地坚硬，表面凹凸不平，有结节感。若发生肝外转移，可出现相应转移部位的体征，如锁骨上淋巴结肿大等。不同年龄、性别的患者表现可能有所差异，例如老年患者可能症状不典型，更容易被忽视；女性患者在肝癌发生时，其症状与一般人群无本质区别，但需考虑到女性特殊的生理状况对病情观察的影响。有乙肝、丙肝病史的患者，原发肝癌的发生风险更高，应定期进行肝癌筛查。
继发肝癌：
症状：主要取决于原发肿瘤的情况及肝脏转移灶的大小、数量等。一般来说，早期继发肝癌多无明显症状，随着转移灶增大，可出现与原发肝癌类似的肝区不适、乏力、消瘦等表现，但相对原发肝癌，症状出现较晚且相对较轻。当转移灶广泛时，可能出现肝功能损害的相关表现，如黄疸等。
体征：肝脏可触及结节，但质地相对原发肝癌可能稍软，因为继发肝癌多为转移而来，肝脏本身的基础病变可能相对较轻。同样，不同年龄、性别的继发肝癌患者临床表现无本质差异，但需结合原发肿瘤的情况进行综合判断。例如有结直肠癌病史的患者出现肝区症状时，应高度警惕继发肝癌的可能，对于特殊人群如老年人，身体机能下降，对转移灶的耐受等情况不同，需要更密切的监测。
四、诊断方法
原发肝癌：
血清学检查：甲胎蛋白（AFP）是诊断原发性肝癌较常用的血清学指标，AFP大于400μg/L持续4周以上，或AFP在200-400μg/L持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，应高度怀疑原发性肝癌。此外，还可检测异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）等指标辅助诊断。
影像学检查：超声检查是原发性肝癌筛查的常用方法，可发现肝脏内的占位性病变，能显示肿瘤的大小、形态、部位及血流情况等。CT检查对原发性肝癌的诊断价值较高，可清楚显示肿瘤的大小、数目、部位、边界等，增强CT扫描可更清晰地显示肿瘤的强化特征。磁共振成像（MRI）对原发性肝癌的诊断准确性与CT相似，且在显示肿瘤与血管的关系、发现子灶等方面具有优势。
继发肝癌：
血清学检查：一般血清学肿瘤标志物对于继发肝癌的特异性不如原发肝癌，但若能找到原发肿瘤，可参考原发肿瘤相关标志物。例如结直肠癌肝转移时，癌胚抗原（CEA）可能升高。
影像学检查：超声检查可发现肝脏内的转移灶，其表现为多个低回声或高回声结节。CT检查可见肝脏内多个圆形或类圆形的低密度病灶，增强扫描时转移灶多表现为“牛眼征”（即病灶中心为低密度，周围为环状强化，最外层为低密度）。MRI检查对于继发肝癌的诊断也有重要价值，其多参数成像能更准确地判断转移灶的情况。此外，PET-CT检查对于寻找原发肿瘤及发现肝脏转移灶具有较高的敏感性和特异性，可全面评估肿瘤的转移情况。在诊断过程中，需充分考虑患者的年龄、病史等因素，例如对于有长期吸烟史的患者，若发现肝脏转移灶，需要排查肺癌肝转移的可能；对于有自身免疫性疾病病史的患者，在进行影像学检查时需注意排除药物相关的肝脏病变等干扰因素。
五、治疗原则
原发肝癌：
手术治疗：早期原发性肝癌若符合手术指征，如肿瘤局限、无远处转移、肝功能代偿良好等，可考虑手术切除，包括肝部分切除术等。对于不能切除的原发性肝癌，可根据情况选择局部消融治疗（如射频消融、微波消融等）、肝动脉化疗栓塞（TACE）等治疗方法。
综合治疗：根据患者的具体情况，可采用手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等多种手段相结合的综合治疗方案。例如对于晚期原发性肝癌患者，靶向治疗药物如索拉非尼等可延长患者生存期；免疫治疗药物如帕博利珠单抗等也在临床中逐渐应用。
继发肝癌：
手术治疗：如果继发肝癌是单个转移灶，且原发肿瘤可切除，同时肝脏转移灶符合手术切除条件，可考虑手术切除原发肿瘤及肝脏转移灶。对于多个转移灶但局限于肝脏某一区域且原发肿瘤可控制的患者，也可根据情况考虑局部切除或肝移植等。
非手术治疗：对于无法手术切除的继发肝癌，可采用化疗、靶向治疗、免疫治疗等。例如结直肠癌肝转移的患者，可根据患者的基因检测情况选择合适的靶向药物进行治疗；对于转移灶广泛的患者，可采用全身化疗联合对症支持治疗等。在治疗过程中，需充分考虑患者的身体状况，对于老年患者，要评估其心肺功能等耐受性，选择相对温和且有效的治疗方案；对于儿童患者，继发肝癌极为罕见，若发生需遵循儿科安全护理原则，谨慎选择治疗手段，优先考虑对儿童生长发育影响较小的治疗方式。
