胸腔积液是胸腔内液体异常积聚，按性质分漏出液和渗出液，按病因有感染性、恶性肿瘤性等多种病因。临床表现有不同量积液时的症状和体征，诊断靠影像学、胸腔穿刺抽液及实验室检查，治疗根据性质和病因采取对应措施，如漏出液治原发病，渗出液中结核性胸膜炎抗结核并抽液，恶性胸腔积液治原发病并处理积液，炎症性渗出液抗感染引流等。
一、定义
胸腔积液是指胸腔内积聚了过多的液体。正常情况下，胸腔内有少量起润滑作用的液体，当各种原因导致胸腔内液体生成增多或吸收减少时，就会形成胸腔积液。
二、分类
（一）按性质分类
1.漏出液
常见原因是血浆胶体渗透压降低（如肝硬化、肾病综合征等）、毛细血管静水压增高（如充血性心力衰竭）等。漏出液外观多为清澈透明，细胞成分少，以淋巴细胞和间皮细胞为主，蛋白含量低，乳酸脱氢酶（LDH）水平也低。
对于有肝硬化病史的患者，由于肝脏合成蛋白功能下降，血浆胶体渗透压降低，容易出现漏出性胸腔积液；充血性心力衰竭患者，心脏泵血功能减弱，体循环淤血，导致毛细血管静水压增高，也易引发漏出液。
2.渗出液
多由炎症、肿瘤等原因引起。炎症时，如结核性胸膜炎，结核菌感染导致胸膜炎症，血管通透性增加，蛋白等成分渗出；肿瘤如胸膜间皮瘤、肺癌胸膜转移等，可破坏胸膜血管，使液体渗出。渗出液外观多为浑浊，可呈血性、脓性等，细胞成分多，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，蛋白含量高，LDH水平常高于200U/L，并且乳酸脱氢酶与血清乳酸脱氢酶比值大于0.6。
结核性胸膜炎多见于中青年人群，有结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力等，胸腔积液中可找到结核杆菌；肺癌患者出现渗出性胸腔积液时，多有肺癌的相关表现，如咳嗽、咯血等。
（二）按病因分类
1.感染性病因
细菌感染：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等引起的肺炎累及胸膜，可导致胸腔积液。儿童若发生肺炎，未及时有效治疗，可能引发胸腔积液，由于儿童免疫系统相对不完善，感染容易扩散至胸膜。
病毒感染：如病毒性胸膜炎，常见于病毒性肺炎患者，病毒累及胸膜引起炎症反应导致积液。
结核菌感染：结核杆菌感染胸膜引起结核性胸膜炎，各年龄段均可发病，青壮年较为多见，在免疫力低下人群中更易发生，如艾滋病患者合并结核感染时，胸腔积液的发生率增加。
2.恶性肿瘤性病因
原发性胸膜肿瘤：如胸膜间皮瘤，多发生于中老年人，与长期接触石棉等因素有关。
转移性胸膜肿瘤：其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜，如肺癌、乳腺癌、胃癌等转移至胸膜，可引起胸腔积液，多见于有原发肿瘤病史的患者，肿瘤转移至胸膜后，刺激胸膜产生大量积液。
3.其他病因
结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，可累及胸膜，导致胸腔积液。系统性红斑狼疮好发于育龄女性，当累及胸膜时，出现胸腔积液，同时伴有红斑、关节痛等多系统受累表现；类风湿关节炎患者出现胸腔积液时，往往有关节肿胀、疼痛、畸形等表现。
心血管疾病：除了充血性心力衰竭导致漏出液外，缩窄性心包炎也可引起胸腔积液，由于心包缩窄，影响静脉回流，导致胸腔内液体积聚。
胰腺疾病：如急性胰腺炎，胰液可通过膈肌缺损处进入胸腔，引起急性胰腺炎相关性胸腔积液，患者有急性胰腺炎的表现，如腹痛、腹胀、血淀粉酶升高等。
三、临床表现
1.症状
少量胸腔积液时，可能无明显症状，或仅在劳累后出现轻微胸闷。
中等量及大量胸腔积液时，患者会出现逐渐加重的呼吸困难，这是因为胸腔内液体增多，压迫肺组织，使肺的通气功能受限。患者还可能有胸痛，多为刺痛，在咳嗽或深呼吸时加重。如果是结核性胸膜炎引起的胸腔积液，患者常伴有低热、盗汗、乏力等全身症状；肿瘤引起的胸腔积液，患者可能有消瘦、原发肿瘤相关的症状（如肺癌患者的咳嗽、咯血等）。
2.体征
少量积液时，可无明显体征。中等量及大量积液时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱；触觉语颤减弱或消失；叩诊呈实音；听诊呼吸音减弱或消失。
四、诊断方法
1.影像学检查
胸部X线检查：少量胸腔积液时，仅见肋膈角变钝；中等量积液时，表现为胸腔下部均匀的密度增高影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时，患侧胸腔大部分呈致密影，纵隔向健侧移位。
胸部CT检查：能更清晰地显示胸腔积液的量和部位，还可以发现肺部的病变（如肿瘤、炎症等），对于诊断胸腔积液的病因有重要价值。例如，CT可以发现肺部的小结节，提示可能是肺癌胸膜转移引起的胸腔积液。
2.胸腔穿刺抽液检查
通过胸腔穿刺抽取胸腔积液进行检查，包括外观、细胞计数及分类、生化检查（如蛋白、LDH、葡萄糖等）、病原学检查（如查找结核杆菌、细菌培养等）。通过这些检查可以明确胸腔积液的性质是漏出液还是渗出液，以及找出病因。如胸腔积液中找到结核杆菌即可确诊结核性胸膜炎；胸腔积液中发现癌细胞则提示恶性胸腔积液。
3.实验室检查
血液检查：对于感染性胸腔积液，血常规可显示白细胞计数及中性粒细胞比例升高；肿瘤相关的胸腔积液，肿瘤标志物（如癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶等）可能升高。例如，肺癌患者血清和胸腔积液中癌胚抗原可升高。
五、治疗原则
1.漏出液的治疗
主要是治疗原发病。如充血性心力衰竭患者，通过改善心功能，使用利尿剂（如呋塞米等）减轻心脏负荷，随着心功能的改善，胸腔积液可逐渐吸收。肝硬化患者需要改善肝功能，纠正低蛋白血症等，血浆胶体渗透压提高后，胸腔积液也会减少。
2.渗出液的治疗
结核性胸膜炎
抗结核治疗是关键，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，需要遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。同时，对于中等量以上的胸腔积液，需要进行胸腔穿刺抽液，以减轻胸腔积液对肺组织的压迫，缓解症状，一般每周抽液2-3次，直至胸腔积液完全吸收。
儿童患者患结核性胸膜炎时，由于儿童正处于生长发育阶段，抗结核治疗需要注意药物的剂量和不良反应，要密切监测肝功能等指标，因为抗结核药物可能对儿童肝脏有一定影响。
恶性胸腔积液
治疗原发病，如肺癌胸膜转移引起的胸腔积液，可根据病情选择化疗、靶向治疗等。对于胸腔积液的处理，可采用胸腔闭式引流，持续引流胸腔积液，缓解患者呼吸困难症状，也可向胸腔内注入化疗药物（如顺铂等），抑制胸膜癌细胞的生长，但可能会引起胸痛、发热等不良反应。
老年患者出现恶性胸腔积液时，身体状况相对较差，在治疗原发病和胸腔积液处理时，需要综合考虑患者的整体情况，选择相对温和的治疗方式，注意提高患者的生活质量。
炎症性渗出液
如肺炎旁胸腔积液，轻度的肺炎旁胸腔积液可通过积极抗感染治疗，随着肺炎的好转，胸腔积液逐渐吸收；对于较为严重的肺炎旁胸腔积液，如出现脓性胸腔积液（脓胸），除了抗感染治疗外，需要进行胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流，充分引流脓液，防止感染进一步扩散。儿童脓胸可能由金黄色葡萄球菌等感染引起，由于儿童呼吸道解剖特点，感染容易蔓延至胸腔，治疗时要加强引流，保持引流通畅，并且要足够疗程的抗感染治疗。
