急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，发病与斑块破裂或糜烂、冠状动脉痉挛等有关，有胸痛等症状，通过心电图、心肌损伤标志物检测、影像学检查诊断，治疗有一般治疗、药物治疗、再灌注治疗等，预后与多种因素有关，及时有效治疗可改善预后，不同年龄、性别患者预后有差异。
一、定义
急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
二、发病机制
1.斑块破裂或糜烂：冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，发生破裂或糜烂，导致血小板聚集、血栓形成，进而引起冠状动脉部分或完全阻塞。例如，动脉粥样硬化斑块中的脂质核心暴露，触发凝血级联反应，促使血栓形成。
年龄因素：随着年龄增长，血管壁逐渐发生粥样硬化改变，老年人发生ACS的风险相对较高。
生活方式：长期高脂饮食、缺乏运动、吸烟等不良生活方式会促进动脉粥样硬化的进展，增加斑块不稳定的可能性。
病史因素：有高血压、糖尿病等基础疾病的患者，血管内皮功能受损，更容易出现斑块破裂等情况。
2.冠状动脉痉挛：除了斑块因素外，冠状动脉痉挛也可能参与ACS的发生。例如，某些刺激因素可导致冠状动脉平滑肌收缩，引起血管痉挛，减少心肌供血。
三、临床表现
1.症状
胸痛：是最常见的症状，多为发作性胸痛，疼痛部位多在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌等部位，疼痛性质可为压榨性、闷痛或紧缩感等，持续时间一般超过20分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解。
其他症状：可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等症状，严重者可出现晕厥、休克等。
不同类型表现差异：STEMI患者胸痛症状更为剧烈且持续时间更长；UA患者胸痛程度相对较轻，发作频率、持续时间等可能有变化。
年龄因素影响：老年患者临床表现可能不典型，如仅表现为呼吸困难、乏力等，容易被忽视。
性别因素影响：女性ACS患者可能更多表现为不典型症状，如上腹部不适、背痛等，且预后可能与男性有所不同。
2.体征：发作时可能出现心率加快或减慢、血压波动、心尖部收缩期杂音等体征，严重者可出现心力衰竭、休克相关体征，如肺部啰音、颈静脉怒张、四肢湿冷等。
四、诊断方法
1.心电图检查
STEMI：心电图表现为ST段抬高呈弓背向上型，对应导联ST段压低，出现病理性Q波等。
NSTEMI和UA：心电图可表现为ST段压低、T波倒置或低平，也可能无明显ST-T改变，但动态变化对诊断有重要意义。
年龄与心电图表现：老年患者心电图改变可能不典型，需要结合临床症状综合判断。
2.心肌损伤标志物检测：肌钙蛋白是诊断ACS的重要标志物，STEMI患者发病后肌钙蛋白迅速升高；NSTEMI和UA患者肌钙蛋白也可升高，但升高幅度相对较小。此外，还有肌酸激酶同工酶（CK-MB）等其他心肌损伤标志物可辅助诊断。
儿童情况：儿童ACS相对少见，但诊断时需注意其心肌损伤标志物的正常参考值与成人不同。
3.影像学检查：如冠状动脉造影，可直接观察冠状动脉病变的部位、程度等，是诊断ACS的金标准。此外，冠状动脉CTA也可用于评估冠状动脉情况，但对于一些复杂病变的诊断准确性可能不如冠状动脉造影。
五、治疗原则
1.一般治疗：包括卧床休息、吸氧、监测生命体征等。
2.药物治疗
抗血小板治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等，通过抑制血小板聚集发挥作用。
抗凝治疗：如普通肝素、低分子肝素等，防止血栓进一步扩展。
硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，改善心肌供血。
β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善预后。
年龄与药物选择：儿童使用药物需谨慎，要考虑其年龄相关的药物代谢特点等；老年患者需注意药物可能带来的不良反应，如β受体阻滞剂可能导致心动过缓等。
3.再灌注治疗
溶栓治疗：对于适合溶栓的STEMI患者，可使用溶栓药物开通血管，但有一定的禁忌证和并发症风险。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于大多数STEMI患者，PCI是更有效的再灌注治疗手段，可直接开通阻塞的冠状动脉。
冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于复杂冠状动脉病变等情况，可能需要进行CABG手术。
六、预后
ACS的预后与多种因素有关，如病变程度、治疗是否及时有效、患者的基础健康状况等。及时有效的治疗可以改善预后，降低死亡率和并发症发生率。例如，早期进行PCI治疗的STEMI患者预后相对较好；而延误治疗或治疗不规范可能导致心肌梗死面积扩大、心力衰竭等严重并发症，预后较差。不同年龄、性别患者的预后也存在差异，老年患者和女性患者可能面临更高的死亡风险等。
