无症状心肌缺血的诊断包括病史采集、心电图检查、负荷试验、冠状动脉造影检查。病史采集需了解一般情况、症状特点；心电图检查有静息心电图和动态心电图监测，前者部分患者有ST-T改变，后者可捕捉到活动等情况下的ST段动态改变；负荷试验包括运动和药物负荷试验，运动负荷试验通过运动增荷观察心电图，药物负荷试验用于不能运动者；冠状动脉造影用于临床高度怀疑但其他检查未明诊者，可观察冠状动脉解剖结构及病变情况。
一、病史采集
1.一般情况
了解患者的基本信息，包括年龄、性别等。不同年龄和性别的人群发生无症状心肌缺血的风险因素可能不同。例如，老年男性相对更易出现相关情况，这与老年男性的心血管系统生理变化以及可能存在的更多心血管危险因素有关，如高血压、高血脂等患病概率相对较高。了解生活方式，如是否吸烟、运动量、饮食结构等。吸烟会损伤血管内皮，影响血管功能，增加无症状心肌缺血的发生风险；运动量少、高脂高盐饮食等都可能促进动脉粥样硬化的发展，进而与无症状心肌缺血相关。询问既往病史，如是否有高血压、糖尿病、冠心病家族史等。有相关家族史的人群患病风险相对增加，因为遗传因素可能在动脉粥样硬化的发生发展中起到一定作用，而高血压、糖尿病本身就是冠心病的重要危险因素，会增加无症状心肌缺血的发生几率。
2.症状特点
虽然患者无症状，但要仔细询问是否有过一些非典型的感觉，比如在休息或一般活动时是否有胸部不适的轻微感觉，如胸部闷胀感、压迫感等，但未引起患者重视。因为部分患者可能仅表现为不典型的身体其他部位的不适，如牙痛、肩背部酸痛等，这些不典型症状可能被忽视，而这些症状可能与无症状心肌缺血导致的心肌缺血相关神经反射有关。
二、心电图检查
1.静息心电图
静息心电图是初步筛查无症状心肌缺血的常用方法。约有50%-70%的无症状心肌缺血患者静息心电图可无明显异常，但部分患者可能存在ST-T改变，如ST段压低、T波低平或倒置等。ST段压低通常是心肌缺血的重要心电图表现之一，一般认为ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV具有诊断意义。不同年龄的人群心电图表现可能有一定差异，老年人的心电图本身可能存在一些非特异性改变，需要结合临床综合判断。
2.动态心电图（Holter监测）
动态心电图监测是诊断无症状心肌缺血的重要手段。它可以连续记录24-48小时甚至更长时间的心电图变化。无症状心肌缺血的动态心电图表现主要为ST段的动态改变，通常表现为ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟，并且可与患者的活动、症状等情况相关联。例如，患者在日常活动过程中出现ST段压低，而当时并无明显的自觉症状，这种情况高度提示无症状心肌缺血。对于不同生活方式的人群，动态心电图监测能捕捉到其在不同活动状态下的心电图变化，如运动量较大的人群在运动过程中可能出现无症状的ST段改变，而运动量少的人群可能更多在静息或轻微活动时出现。
三、负荷试验
1.运动负荷试验
运动负荷试验包括平板运动试验和踏车运动试验等。通过让患者进行运动，增加心脏负荷，观察心电图变化。运动负荷试验阳性的标准通常是出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟。不同年龄的患者运动负荷试验的耐受程度不同，老年人运动负荷试验时应逐渐增加运动量，密切监测生命体征。对于有不同生活方式的患者，如长期不运动的人群开始运动负荷试验时应谨慎，从较低运动量开始逐步增加，以避免因运动过度导致不良事件。例如，长期久坐的办公室人员进行运动负荷试验时，初始运动量应较小，然后根据其身体反应逐步增加。
2.药物负荷试验
对于不能运动或运动试验难以进行的患者，可采用药物负荷试验，如双嘧达莫负荷试验、腺苷负荷试验等。药物通过引起冠状动脉的扩张或血流再分布，观察心电图变化。双嘧达莫可以抑制血小板摄取腺苷，使局部腺苷浓度增高，引起冠状动脉扩张。药物负荷试验同样需要关注患者的年龄、基础疾病等情况，比如老年患者肝肾功能可能相对较差，使用药物时需要考虑药物的代谢和对肝肾功能的影响。对于有特殊生活方式的患者，如长期大量饮酒的患者，药物负荷试验时需要评估酒精对药物代谢等方面的影响。
四、冠状动脉造影检查
1.适应证
对于临床高度怀疑无症状心肌缺血，但通过上述检查仍不能明确诊断的患者，可能需要进行冠状动脉造影检查。冠状动脉造影可以直接观察冠状动脉的解剖结构，明确是否存在冠状动脉狭窄及其程度。一般来说，当患者存在多种心血管危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，且通过其他检查提示有心肌缺血可能，但不能确诊时，应考虑冠状动脉造影。不同年龄的患者进行冠状动脉造影的风险有所不同，老年人血管迂曲等情况可能增加操作难度和风险。对于有不同生活方式的患者，如吸烟的患者，冠状动脉造影前需要评估其心血管系统的基础情况，因为吸烟会加重冠状动脉内皮损伤等情况。
2.结果判断
冠状动脉造影主要观察冠状动脉的狭窄部位、程度等。如果冠状动脉狭窄≥50%，则提示存在冠心病相关病变，而无症状心肌缺血患者可能存在这样的冠状动脉病变。通过冠状动脉造影可以明确病变的具体情况，为进一步的治疗提供依据，但对于无症状心肌缺血患者，即使冠状动脉造影显示有狭窄，也可能因为侧支循环良好等因素而没有明显的临床症状。
