心脏三尖瓣狭窄较少见，由风湿性心脏病等病因引起，病理生理有右心房压力升高、右心室充盈不足等变化，临床表现有呼吸困难等症状及相应体征，可通过超声心动图等诊断，内科治疗包括一般、心衰及预防感染性心内膜炎等，外科有分离术和置换术，特殊人群如儿童、老年、女性患者有不同注意事项。
一、定义与解剖基础
心脏三尖瓣狭窄是一种较少见的心脏瓣膜病，三尖瓣位于右心房和右心室之间，其主要功能是在右心室收缩时防止血液从右心室反流回右心房。正常的三尖瓣瓣口面积约为5-6cm2，当瓣口面积减小至2cm2以下时，就会出现三尖瓣狭窄的病理改变。
二、病因
1.风湿性心脏病：是最常见的病因，风湿热反复发作后，三尖瓣的瓣膜组织发生炎症、纤维化和粘连，导致瓣口狭窄。在风湿性心脏病患者中，约有15%会合并三尖瓣狭窄，且常与二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在。
2.先天性三尖瓣发育异常：较为罕见，胎儿在发育过程中三尖瓣结构形成障碍，导致出生后即存在三尖瓣狭窄，这种情况可能与遗传因素或孕期某些不良因素影响胎儿心脏发育有关。
3.类癌综合征：类癌产生的5-羟色胺等物质可引起三尖瓣和肺动脉瓣的纤维性病变，进而导致三尖瓣狭窄。类癌综合征患者中约有10%-20%会出现三尖瓣狭窄相关病变。
三、病理生理变化
1.右心房压力升高：由于三尖瓣狭窄，右心室舒张期从右心房流入右心室的血流受阻，右心房血液淤积，导致右心房压力升高。长期的右心房压力升高可使右心房扩大，患者可能出现乏力、腹胀等症状，因为右心房压力升高会影响体循环的静脉回流，导致体循环淤血。
2.右心室充盈不足：右心室舒张期接受的血液减少，使得右心室输出量降低，进而影响肺循环的血流灌注。患者可能出现呼吸困难等症状，尤其是在活动后，因为活动时身体对氧的需求增加，而右心室输出量不足无法满足需求。
四、临床表现
1.症状
呼吸困难：是较常见的症状，早期在活动后出现，随着病情进展，可在静息时也出现呼吸困难，这是由于右心室充盈不足，肺循环血量减少，同时肺静脉压力升高，导致肺淤血引起。
乏力：由于心输出量减少，全身组织灌注不足，患者常感到疲倦、乏力。
腹胀、食欲减退：右心房压力升高导致体循环淤血，胃肠道淤血可引起腹胀、食欲减退等消化系统症状。
水肿：体循环淤血还可导致下肢水肿，严重时可出现全身水肿，尤其在下午或傍晚时水肿较为明显，休息一夜后可能减轻。
2.体征
三尖瓣区舒张期杂音：在心尖区内侧可闻及低调、隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不向颈部传导，当患者吸气时杂音增强，这是三尖瓣狭窄的典型体征，是由于舒张期血流通过狭窄的三尖瓣口产生湍流所致。
肝大：右心房压力升高和体循环淤血可导致肝脏淤血肿大，患者可感到右上腹不适。
颈静脉怒张：右心房压力升高使颈静脉回流受阻，出现颈静脉充盈、怒张，在坐位或半卧位时更为明显。
五、诊断方法
1.超声心动图：是诊断三尖瓣狭窄的重要检查方法。通过超声心动图可以准确测量三尖瓣瓣口面积，评估三尖瓣的反流程度等。二维超声心动图可直接观察三尖瓣的形态、瓣叶的活动情况等；多普勒超声可以测量通过三尖瓣口的血流速度，根据Bernoulli方程计算跨三尖瓣的压力阶差，从而判断三尖瓣狭窄的严重程度。一般来说，瓣口面积小于1.5cm2为轻度狭窄，1-1.5cm2为中度狭窄，小于1cm2为重度狭窄。
2.心电图：可出现右心房肥大的表现，如P波高尖，称为“肺型P波”，这是由于右心房压力升高，右心房扩大导致心房肌除极时间延长和电压增高所致。
3.X线检查：可见右心房扩大，肺动脉段突出，肺淤血等表现。右心房扩大可使心影呈“烧瓶样”改变，肺野可见淤血的表现，如肺纹理增多、模糊等。
六、治疗
1.内科治疗
一般治疗：对于无症状的轻度三尖瓣狭窄患者，需要定期随访，观察病情变化。患者应注意休息，避免过度劳累，预防呼吸道感染，因为呼吸道感染可加重心脏负担，诱发心力衰竭等并发症。对于有心力衰竭症状的患者，要限制钠盐摄入，以减少水钠潴留，减轻心脏负担。
心力衰竭的治疗：当患者出现心力衰竭时，可使用利尿剂来减轻水肿，如氢氯噻嗪等，但要注意电解质平衡；使用血管扩张剂可减轻心脏的前后负荷，如硝酸酯类药物，但对于三尖瓣狭窄患者，使用血管扩张剂时要谨慎，因为过度的血管扩张可能会进一步减少右心室的充盈，导致心输出量降低。
预防感染性心内膜炎：患者要注意口腔卫生，在进行牙科操作、上呼吸道手术或其他侵入性操作时，要预防性使用抗生素，以预防感染性心内膜炎的发生，因为感染性心内膜炎可加重三尖瓣狭窄的病情。
2.外科治疗
三尖瓣分离术：对于有症状的中重度三尖瓣狭窄患者，尤其是风湿性心脏病引起的三尖瓣狭窄，三尖瓣分离术是一种有效的治疗方法。通过手术分离粘连的瓣膜组织，扩大三尖瓣瓣口面积，改善右心室的充盈和心功能。
人工三尖瓣置换术：当三尖瓣病变严重，无法进行分离术时，可考虑人工三尖瓣置换术。人工瓣膜的选择要根据患者的具体情况，如年龄、身体状况等。置换术后患者的三尖瓣功能得到恢复，但需要长期服用抗凝药物，以预防人工瓣膜血栓形成。
七、特殊人群注意事项
1.儿童患者：先天性三尖瓣发育异常导致的三尖瓣狭窄在儿童中也可能出现。儿童患者的治疗要更加谨慎，因为儿童处于生长发育阶段，外科手术的选择和术后恢复都需要充分考虑对儿童生长发育的影响。内科治疗方面，要密切监测儿童的生长发育指标，利尿剂等药物的使用要根据儿童的体重等进行精确计算，避免药物过量或不足对儿童造成不良影响。
2.老年患者：老年患者常合并其他基础疾病，如高血压、冠心病等。在治疗三尖瓣狭窄时，要综合考虑这些基础疾病的情况。例如，在使用利尿剂时，要注意老年患者可能存在的电解质紊乱风险，因为老年患者的肾功能相对减退，对利尿剂的排泄能力下降，容易出现低钾血症等电解质紊乱。在外科手术方面，要评估老年患者的心肺功能等全身状况，判断其对手术的耐受性，手术风险相对较高，需要充分的术前准备和术后密切监护。
3.女性患者：女性患者在妊娠期间，由于血容量增加，心脏负担加重，三尖瓣狭窄患者在妊娠时可能会加重病情。妊娠前要评估心功能情况，心功能Ⅲ级及以上的患者不建议妊娠。妊娠期间要密切监测病情，加强产前检查，分娩方式的选择要根据心功能情况等综合决定，产后要注意休息和预防感染等。
