绝经后阴道出血常见病因包括子宫内膜病变、生殖道萎缩性改变、宫颈病变及医源性因素，需通过规范诊断流程明确病因，并针对良性或恶性病变及特殊人群制定个体化治疗与管理方案，同时强调风险因素控制与定期筛查的预防作用。子宫内膜病变以增生或癌变为主，肥胖、糖尿病、高血压患者风险增加，长期无孕激素拮抗的雌激素刺激是主要诱因；生殖道萎缩性改变因雌激素骤降导致黏膜变薄、弹性下降，易发生微小创伤出血；宫颈病变包括息肉、上皮内瘤变或癌变，持续高危型HPV感染是主要危险因素；医源性因素如抗凝药物使用或激素替代治疗不规范可增加出血风险。诊断流程以经阴道超声为初筛，重点测量内膜厚度及血流信号，内膜＞4mm或合并异常血流需进一步行诊断性刮宫或宫腔镜检查，宫颈细胞学检查联合HPV-DNA检测可排除宫颈病变，子宫内膜活检是金标准。治疗原则包括良性病变的孕激素治疗、宫颈息肉摘除及萎缩性阴道炎局部用药，恶性病变需根据分期行手术及辅助治疗，医源性因素需调整用药方案。特殊人群管理要点包括肥胖患者减重、糖尿病患者控制血糖及长期抗凝治疗者出血期间用药调整。预防与随访策略强调风险因素控制、定期筛查及症状监测教育。
一、绝经后阴道出血的常见病因及病理机制
1.1子宫内膜病变
绝经后子宫内膜厚度正常应≤4mm，若超声检查发现内膜增厚（＞5mm）或回声不均，需警惕子宫内膜增生或癌变。研究显示，约10%~15%的绝经后阴道出血患者最终确诊为子宫内膜癌，其中肥胖、糖尿病、高血压（代谢综合征三联征）患者风险增加3~5倍。长期无孕激素拮抗的雌激素刺激是主要诱因，如他莫昔芬用药史或外源性雌激素补充不当。
1.2生殖道萎缩性改变
绝经后雌激素水平骤降导致阴道黏膜变薄（上皮细胞层数由10~15层减至3~5层）、弹性下降，阴道pH值升至5.5~7.0，易发生微小创伤出血。此类出血多呈点滴状，颜色鲜红，伴性交痛或干燥感，妇科检查可见黏膜充血点状出血灶。
1.3宫颈病变
宫颈息肉（发生率约8%）多源于慢性炎症刺激，表现为接触性出血；宫颈上皮内瘤变（CIN）或宫颈癌（占绝经后出血病例的5%~8%）需通过HPV检测及TCT筛查排除。研究证实，持续高危型HPV感染（如16/18型）是宫颈病变的主要危险因素，尤其合并吸烟史者风险提升2~3倍。
1.4医源性因素
抗凝药物（如华法林、利伐沙班）使用可使出血风险增加40%，需监测INR值（目标范围2.0~3.0）。激素替代治疗（HRT）不规范（如单用雌激素未联合孕激素）可导致子宫内膜突破性出血，发生率约15%~20%。
二、诊断流程与关键检查
2.1初筛检查
经阴道超声为首选，重点测量子宫内膜厚度及血流信号（RI＜0.4提示恶性可能）。若内膜＞4mm或合并异常血流，需进一步行诊断性刮宫或宫腔镜检查。研究显示，宫腔镜直视下活检的诊断准确率（98%）显著高于盲刮（85%）。
2.2病原学检测
宫颈细胞学检查（TCT）联合HPV-DNA检测可排除宫颈病变，尤其对16/18型阳性者需直接转诊阴道镜。阴道微生态检测可明确萎缩性阴道炎（pH＞4.5，过氧化氢阳性）。
2.3病理确诊
子宫内膜活检是金标准，若病理报告为不典型增生，需警惕进展为子宫内膜癌的风险（5年内进展率约28%）。免疫组化检测p53、PTEN等分子标志物可辅助判断肿瘤生物学行为。
三、治疗原则与干预措施
3.1良性病变处理
子宫内膜增生不伴不典型者，首选孕激素治疗（如醋酸甲羟孕酮250mg/日，连用3~6个月），定期复查内膜厚度。宫颈息肉需在阴道镜下摘除，术后3个月复查TCT。萎缩性阴道炎可局部应用雌三醇软膏（0.5g/日，连用2周），避免全身性雌激素暴露。
3.2恶性病变治疗
子宫内膜癌Ⅰ期患者标准术式为全子宫+双侧附件切除±盆腔淋巴结清扫，术后根据病理分级决定是否辅助放疗或化疗。宫颈鳞癌ⅠB1期以上需行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫，术后补充同步放化疗。
3.3医源性因素调整
抗凝药物相关出血需评估血栓风险，若INR持续＞3.5可暂时减量或换用低分子肝素。HRT不规范者应调整方案，如雌孕激素序贯疗法（戊酸雌二醇1mg/日×28天+醋酸环丙孕酮2mg/日×后10天）。
四、特殊人群管理要点
4.1肥胖患者（BMI≥30kg/m2）
需同步进行生活方式干预，目标减重5%~10%以降低雌激素水平。研究显示，体重每下降5kg，子宫内膜癌风险降低25%。
4.2糖尿病患者
严格控制HbA1c＜7%，避免高血糖状态促进子宫内膜增殖。二甲双胍（500mgtid）可通过AMPK通路抑制肿瘤细胞生长，建议作为合并用药。
4.3长期抗凝治疗者
出血期间可短期使用氨甲环酸（1gtid）减少出血量，但需监测凝血功能。避免同时使用阿司匹林等抗血小板药物。
五、预防与随访策略
5.1风险因素控制
保持BMI＜25kg/m2，每周中等强度运动≥150分钟，限制红肉摄入（＜50g/日），增加膳食纤维（≥25g/日）。研究证实，地中海饮食模式可使子宫内膜癌风险降低40%。
5.2定期筛查
建议绝经后女性每2~3年进行一次妇科超声+TCT联合筛查，有HPV感染史者每年复查。服用他莫昔芬者需每6个月监测内膜厚度。
5.3症状监测
教育患者识别危险信号：持续出血＞7天、出血量＞月经量、伴腹痛或消瘦（3个月内体重下降＞5%）需立即就医。
