风湿性心脏病的症状和体征

来源：民福康

龚新宇副主任医师

中日友好医院 心内科

风湿性心脏病有症状和体征表现。症状方面，早期活动后呼吸困难，随病情进展休息、夜间也可呼吸困难，还有咳嗽、咯血（痰中带血或大量咯血）、心悸；体征上，心脏体征有心尖搏动异常、心音改变、心脏杂音，其他体征有体循环淤血体征（颈静脉怒张、肝大压痛、下肢水肿）及二尖瓣面容（严重二尖瓣狭窄患者两颧潮红）。

一、症状表现

（一）呼吸困难

1.不同阶段表现

早期可能在活动后出现呼吸困难，这是因为风湿性心脏病导致心脏功能受损，活动时心脏需氧量增加，而心脏泵血功能不能满足需求。随着病情进展，休息时也可能出现呼吸困难，甚至会出现夜间阵发性呼吸困难，患者在睡眠中突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促，这是由于平卧时回心血量增加，加重心脏负担，肺淤血进一步加重所致。例如，有研究表明，风湿性心脏病患者中约70%-80%会出现不同程度的呼吸困难症状，且随着病情发展，呼吸困难的发作频率和严重程度会逐渐增加。

对于儿童患者，可能表现为呼吸频率增快，玩耍后比同龄儿童更容易出现气促的情况，这是因为儿童心脏代偿能力相对较弱，风湿性心脏病对其心功能的影响更易早期体现。女性患者在妊娠等生理状态改变时，由于循环血量增加，可能会使呼吸困难症状加重，因为妊娠会增加心脏的负担，而风湿性心脏病患者的心脏本身已存在病变，难以承受额外的负荷。

（二）咳嗽、咯血

1.咳嗽

长期肺淤血可引起咳嗽，多为干咳，在劳累或平卧时加重。这是因为肺淤血刺激呼吸道黏膜引起。例如，风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，由于左心房压力升高，肺静脉回流受阻，肺淤血，常出现咳嗽症状，尤其在夜间或活动后明显。

儿童患者咳嗽可能被家长忽视，但如果咳嗽持续不缓解，需警惕风湿性心脏病导致的肺淤血情况。女性患者在月经周期等生理变化时，可能咳嗽症状会有一定波动，但总体趋势与病情进展相关。

2.咯血

可表现为痰中带血或大量咯血。痰中带血是由于支气管黏膜下静脉破裂所致；大量咯血常见于二尖瓣狭窄，是因为支气管静脉与肺静脉之间有侧支循环，当肺静脉压力突然升高时，侧支循环的静脉破裂引起大量咯血。例如，二尖瓣狭窄患者中约有15%-30%会出现咯血症状，一次咯血量可多达数百毫升。

儿童患者咯血相对少见，但一旦出现需高度重视，可能提示病情较重。女性患者咯血情况与一般人群风湿性心脏病患者无本质差异，但需注意与其他妇科疾病等引起的咯血相鉴别。

（三）心悸

患者可自觉心跳加快、心慌，这是由于心脏节律异常或心功能不全导致心脏代偿性加快搏动。风湿性心脏病引起心律失常时，如心房颤动等，更容易出现心悸症状。在年龄较大的患者中，由于基础心脏功能相对较弱，风湿性心脏病对心脏节律的影响更易导致心悸明显。女性患者在激素水平变化等情况下，可能心悸症状会有一定变化，但主要还是与心脏本身病变相关。

二、体征表现

（一）心脏体征

1.心尖搏动

二尖瓣狭窄时，心尖搏动可正常或不明显；二尖瓣关闭不全时，心尖搏动向左下移位，范围较广。例如，二尖瓣关闭不全患者由于左心室增大，心尖搏动向左下移位，且搏动增强。

儿童患者心尖搏动的观察需更细致，因为儿童心脏相对较小，心尖搏动位置与成人有一定差异，风湿性心脏病导致的心脏结构和功能改变在儿童身上的体征表现可能与成人有不同特点。女性患者心尖搏动情况与一般患者类似，但需结合其生理状态综合判断。

2.心音改变

二尖瓣狭窄时，心尖区可闻及第一心音亢进，呈拍击样，这是因为二尖瓣狭窄时，舒张期左心房血液快速流入左心室受到阻碍，左心房压力升高，心室舒张早期二尖瓣突然开放受阻引起振动。同时，可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，局限于心尖区，呈递增型，左侧卧位时更明显。

二尖瓣关闭不全时，心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下传导，第一心音常减弱，第二心音分裂增宽。

对于儿童患者，心音改变的听诊需要更专业的技能，因为儿童心脏听诊特点与成人不同，风湿性心脏病导致的心音改变可能在儿童身上表现不典型，需要结合其他检查综合判断。女性患者心音改变与一般人群无本质区别，但在妊娠等特殊时期，由于心脏负担变化，心音可能会有一定变化。

3.心脏杂音

除了二尖瓣相关的杂音外，主动脉瓣病变等也可出现相应杂音。如主动脉瓣狭窄时，可在主动脉瓣区闻及收缩期喷射样杂音，向颈部传导；主动脉瓣关闭不全时，可在主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹气样杂音。风湿性心脏病引起的多瓣膜病变时，可同时闻及多种杂音。

年龄较大的患者由于病程较长，心脏杂音可能更典型，而儿童患者可能杂音表现不典型，需要仔细辨别。女性患者在不同生理阶段，心脏杂音可能因心脏负担变化而有一定波动，但总体还是基于心脏病变本身。