大叶性肺炎是主要由肺炎链球菌等细菌感染引发的累及一个肺段或整个肺大叶的肺部急性炎症，病因包括病原体感染、年龄、生活方式、基础病史等，病理过程有充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期，临床表现有发热、咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困难等症状及相应体征，诊断靠影像学检查和实验室检查，治疗包括抗感染及对症支持治疗，大多数患者及时治疗可痊愈，年老体弱、有基础病或治疗不及时者可能出现并发症，预后有差异。
一、病因
病原体感染：最常见的致病菌是肺炎链球菌，此外，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等也可引发。健康人呼吸道内可有这些病原体寄生，当机体抵抗力下降时，如受寒、疲劳、醉酒等，病原体就容易入侵肺泡，引起肺泡壁水肿、炎性细胞浸润等病理改变，进而引发大叶性肺炎。
年龄因素：多见于青壮年，儿童也可能患病。儿童免疫系统发育尚不完善，相对更容易受到病原体侵袭；青壮年在劳累等诱因下易发病。老年人由于机体功能衰退，抵抗力差，也可能患大叶性肺炎，但临床表现可能不典型。
生活方式：长期吸烟的人，烟草中的有害物质会损伤呼吸道黏膜，降低呼吸道的防御功能，增加感染大叶性肺炎的风险；过度劳累会使身体免疫力下降，也容易诱发疾病。
基础病史：有慢性心肺疾病、糖尿病等基础病的患者，身体的抵抗力和免疫力相对较低，更容易发生大叶性肺炎，且病情可能相对较重，恢复较慢。
二、病理过程
充血水肿期：发病1-2天，病变肺叶充血水肿，肺泡内有浆液性渗出物，其中含有少量红细胞、中性粒细胞等。此期患者可出现发热、咳嗽等症状，影像学检查可见肺纹理增多或淡薄的浸润影。
红色肝样变期：发病第3-4天，肺泡内充满红细胞、纤维素和大量中性粒细胞，病变肺叶质地变实，切面呈红色颗粒状，似肝脏，故称红色肝样变期。患者可有高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰等表现，胸片可见大片炎症浸润阴影。
灰色肝样变期：发病第5-6天，肺泡内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解，渗出物中的纤维素增多，中性粒细胞较多，病变肺叶质实如肝，切面呈灰白色，称为灰色肝样变期。此期患者咳痰可呈黏液脓痰，发热等症状可能有所减轻，胸片仍可见大片致密影。
溶解消散期：发病1周后进入该期，渗出物被溶解吸收，肺组织逐渐恢复正常。患者体温逐渐恢复normal，症状明显改善，如果没有并发症，一般预后较好，影像学上大片炎症浸润影逐渐吸收消散。
三、临床表现
症状
发热：多为高热，体温可高达39-40℃，呈稽留热型常见，即体温恒定地维持在高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。
咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出黏液血性痰或铁锈色痰，随着病情进展，可咳出黏液脓痰。红色肝样变期咯铁锈色痰是大叶性肺炎较具特征性的表现，这是因为肺泡内的红细胞被巨噬细胞吞噬后形成含铁血黄素，随痰液咳出。
胸痛：病变累及胸膜时可出现胸痛，疼痛可随咳嗽或呼吸加重，疼痛性质多为刺痛或牵拉痛，患者可因此不敢深呼吸。
呼吸困难：由于肺实变导致通气/血流比例失调，患者可出现呼吸困难，表现為呼吸急促等症状。
体征
肺部体征：早期可无明显异常体征，或仅闻及呼吸音减弱及胸膜摩擦音；实变期可有典型体征表现為患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及支气管呼吸音和细湿啰音；消散期时啰音逐渐减少消失。
全身体征严重感染时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡甚至昏迷等表现儿童患者可能症状相对不典型，容易被忽视，需密切观察。
四、诊断方法
影像学检查
胸部X线：是常用的检查方法早期可见肺纹理增粗或受累肺段肺叶稍模糊；随着病情进展，可见大片炎症浸润阴影or实变影，在实变阴影中常可见透亮支气管影即支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液灰色肝样变期可见大片均匀致密的阴影溶解消散期阴影密度逐渐减低，表现為散在、大小不等的片状阴影。儿童胸部X线表现可能与成人有所不同需结合临床综合判定。
胸部CT有助于更早发现病变，对于一些特殊部位的大叶性肺炎or不典型表现大叶性肺炎的诊断有重要价值，能更清晰地显示肺部病变的范围、程度等情况。
实验室检查
血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增多，可有核左移现象，甚至可见中毒颗粒。儿童由于自身特点，血常规变化可能不如成人典型，但仍可作为辅助诊断的参考。
痰涂片及痰培养：痰涂片可发现大量中性粒细胞和革兰阳性双球菌；痰培养可明确致病菌，指导抗生素的选用。但儿童留取痰标本可能较困难，需要耐心操作。
血培养：在病情严重、高热不退时，血培养可能发现致病菌，对确定病原体有重要意义。
五、治疗原则
抗感染治疗：根据病原菌选用敏感的抗生素。如肺炎链球菌感染，首选青霉素类抗生素；若患者对青霉素过敏，可选用大环内酯类抗生素（如红霉素等）或呼吸喹诺酮类抗生素（如莫西沙星等）。儿童用药需特别注意药物的选择和剂量，避免使用可能影响儿童生长发育等的不恰当药物。
对症支持治疗
发热时：对于体温过高的患者，可采用物理降温（如温水擦浴等），必要时可使用退热药物，但儿童使用退热药物需谨慎选择合适的药物及剂量，避免过量使用导致体温过低等不良反应。
呼吸困难时：给予吸氧，改善患者的缺氧状态。儿童吸氧时要注意吸氧的流量和方式，确保安全有效。
咳嗽咳痰时：可使用祛痰药物，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
六、预后
大多数大叶性肺炎患者经过及时有效的治疗后可以痊愈，预后良好。但如果患者年老体弱、有基础疾病or治疗不及时，可能会出现一些并发症，如脓胸、肺脓肿、感染性休克等，预后相对较差。儿童患者如果能早期诊断、规范治疗，也大多能取得较好的预后，但也需要密切关注病情变化，防止出现严重并发症。
总之，大叶性肺炎是一种由细菌感染引起的肺部急性炎症性疾病，了解其病因、病理、临床表现、诊断、治疗及预后等方面的知识，有助于及时发现、诊断和治疗该疾病，保障患者的健康。
