腰椎间盘突出症需通过病史采集评估典型症状、危险因素并进行鉴别诊断，体格检查关注脊柱形态、神经功能及特殊试验，影像学首选X线平片初步筛查、MRI为金标准、CT适用于MRI禁忌者、电生理检查辅助定位，诊断需结合症状、体征及影像学证据并分级，特殊人群如孕妇、老年人、儿童、糖尿病患者及职业司机需针对性处理。
一、病史采集与症状评估
1.1典型症状特征：腰椎间盘突出症患者常表现为反复发作的下腰痛，可放射至臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背或足底，咳嗽、打喷嚏或长时间坐立时疼痛加剧，直腿抬高试验阳性（抬腿角度<60°时诱发坐骨神经痛）。研究显示，约75%的患者存在单侧下肢放射性疼痛，15%为双侧症状。
1.2危险因素筛查：需详细询问职业史（如长期伏案、重体力劳动、驾驶等）、外伤史（腰部扭伤或撞击）、生活习惯（吸烟、肥胖）及家族史。吸烟者患病风险较非吸烟者高1.5倍，BMI>28kg/m2者发病率增加40%。
1.3鉴别诊断要点：需排除梨状肌综合征（无腰椎压痛）、腰椎管狭窄（间歇性跛行）、髋关节疾病（4字试验阳性）及肿瘤性疾病（夜间痛加重）。老年患者需特别排查骨质疏松性压缩骨折。
二、体格检查要点
2.1脊柱形态观察：注意腰椎生理前凸消失或侧弯，局部压痛点定位（L4-5间隙最常见，占62%）。压痛可向同侧下肢放射，提示神经根受压。
2.2神经功能评估：
2.2.1肌力测试：L5神经根受压时踇趾背伸肌力减弱，S1受压时踝跖屈肌力下降。
2.2.2感觉障碍：L4受压表现为大腿前侧感觉减退，L5为小腿外侧，S1为足外侧。
2.2.3反射检查：膝反射减弱提示L3-4病变，跟腱反射减弱提示S1病变。
2.3特殊试验：
2.3.1直腿抬高试验：阳性率约85%，角度<30°即诱发疼痛提示严重压迫。
2.3.2仰卧挺腹试验：通过增加腹压诱发神经根症状，特异性达90%。
三、影像学检查选择
3.1X线平片：首选正侧位片，可排除骨折、肿瘤及先天性畸形，显示椎间隙狭窄（敏感性70%）、椎体边缘骨赘形成。需注意，X线不能直接显示椎间盘，但可评估脊柱稳定性。
3.2MRI检查：金标准，可清晰显示椎间盘变性、突出类型（中央型、旁侧型、极外侧型）及神经根受压程度。T2加权像上，突出椎间盘呈低信号，神经根受压表现为移位或信号改变。研究证实，MRI诊断符合率达92%~95%。
3.3CT检查：适用于MRI禁忌症患者（如体内金属植入物），可显示椎间盘钙化、骨性椎管狭窄。三维重建技术能更直观显示解剖关系，但对软组织分辨率低于MRI。
3.4电生理检查：肌电图（EMG）可定位神经损伤节段，神经传导速度（NCV）减慢提示脱髓鞘病变。适用于症状与影像学不符时的辅助诊断，阳性率约70%。
四、诊断标准与流程
4.1确诊依据：需同时满足以下条件：
4.1.1典型症状（腰痛伴下肢放射痛）
4.1.2体征（直腿抬高试验阳性、神经根定位体征）
4.1.3影像学证据（MRI/CT显示椎间盘突出与症状节段一致）
4.2分级诊断：根据Pfirrmann分级系统，将椎间盘退变分为5级，结合突出程度（膨出、突出、脱出、游离）制定个体化方案。
4.3鉴别流程：对非典型病例，需进行腰椎动力位X线（评估稳定性）、骨扫描（排除肿瘤）或穿刺活检（高度怀疑感染时）。
五、特殊人群注意事项
5.1孕妇：MRI检查需在孕中期进行，避免使用钆对比剂。物理治疗以热敷、轻柔按摩为主，禁用非甾体抗炎药。
5.2老年人：需评估骨质疏松程度，CT检查优于MRI以减少扫描时间。治疗以保守治疗为主，手术指征需严格把握。
5.3儿童：罕见但需排除脊柱裂、脊髓栓系综合征。MRI无辐射，为首选检查。治疗以支具固定、物理治疗为主。
5.4糖尿病患者：需控制血糖水平（HbA1c<7%），预防神经病变加重。术后感染风险增加，需严格无菌操作。
5.5职业司机：需调整座椅角度（100°~110°），每2小时停车活动10分钟，使用腰靠垫减少振动负荷。
