抗结核药物相关肝损伤需从治疗前评估、治疗中监测入手，药物治疗可应用还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂等保肝药物，特殊人群如儿童、老年、妊娠患者有不同考虑，出现停药指征时停用抗结核药物并调整治疗方案，包括更换相对肝毒性小的抗结核药物组合。
一、抗结核药物相关肝损伤的评估与监测
1.治疗前评估
对于所有拟进行抗结核治疗的患者，需详细询问病史，包括既往有无肝病史、药物过敏史等。同时进行基线肝功能检查，包括血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、碱性磷酸酶（ALP）等指标，以了解患者的基础肝功能状况。例如，有研究表明，既往有肝病史的患者发生结核肝损伤的风险明显高于无肝病史者。
对于不同年龄人群，儿童和老年人在抗结核治疗中发生肝损伤的风险及表现可能有所不同。儿童肝脏代谢功能尚未完全成熟，老年人肝脏功能逐渐减退，因此在治疗前更要严格评估基线肝功能。
2.治疗中监测
在抗结核治疗过程中，应定期监测肝功能，一般建议治疗开始后第1-2周每周监测1次肝功能，之后每1-2周监测1次，直至治疗结束。密切关注ALT、AST等指标的变化，若发现指标异常升高，需及时评估是否为药物性肝损伤。例如，当ALT或AST升高超过正常上限3倍，或伴有TBil升高超过正常上限2倍时，往往提示药物性肝损伤风险较高。
二、药物治疗
1.保肝药物的应用
还原性谷胱甘肽：作为一种重要的抗氧化剂，能够参与体内的氧化还原反应，保护肝细胞免受自由基的损伤。多项临床研究表明，还原性谷胱甘肽可以减轻抗结核药物引起的肝细胞氧化应激损伤，有助于改善肝功能。
多烯磷脂酰胆碱：可以修复受损的肝细胞膜，促进肝细胞的再生和修复。它能够稳定肝细胞膜，增加膜的流动性和完整性，从而改善肝细胞的功能。例如，在抗结核药物导致的肝损伤治疗中，多烯磷脂酰胆碱被广泛应用，且有研究证实其对改善肝功能指标有一定效果。
甘草酸制剂：具有抗炎、抗氧化和保护肝细胞的作用。甘草酸制剂可以通过抑制炎症因子的释放，减轻肝细胞的炎症反应，同时还能调节机体的免疫功能，对结核肝损伤有一定的治疗作用。
三、特殊人群的考虑
1.儿童患者
儿童在抗结核治疗中发生肝损伤时，由于其肝脏代偿能力相对较弱，更应谨慎用药。在选择保肝药物时，要充分考虑儿童的生理特点，尽量选择对儿童肝毒性小且有效的药物。同时，密切监测肝功能变化，根据肝功能情况及时调整治疗方案。例如，儿童使用还原性谷胱甘肽时，应按照儿童的体重等因素进行合理的剂量调整，以确保用药安全有效。
2.老年患者
老年人肝肾功能减退，在抗结核治疗出现肝损伤时，药物的代谢和排泄会受到影响。因此，在选择保肝药物时，要注意药物的剂量和给药间隔，避免药物在体内蓄积导致肝损伤加重。同时，要综合考虑老年人的基础疾病情况，如是否合并心血管疾病等，因为一些保肝药物可能对心血管系统有一定影响，需权衡利弊。例如，老年患者使用多烯磷脂酰胆碱时，要密切观察其心血管系统的反应，如血压、心率等变化。
3.妊娠患者
妊娠女性发生结核肝损伤时，治疗需更加谨慎。抗结核药物的选择要充分考虑对胎儿的影响，尽量选择对胎儿毒性较小的抗结核药物。对于保肝药物的使用，也要选择对胎儿无明显不良影响的药物。在治疗过程中，要密切监测孕妇和胎儿的情况，如定期进行超声检查等，以确保母婴安全。
四、停药与调整治疗方案
1.停药指征
当出现以下情况时，应考虑停用抗结核药物：ALT或AST升高超过正常上限10倍，或TBil升高超过正常上限3倍；出现黄疸等明显的肝功能受损症状；伴有全身过敏表现等严重药物不良反应。例如，若患者在抗结核治疗中ALT迅速升高至正常上限的10倍以上，且伴有乏力、纳差等症状，应立即停用抗结核药物，进行保肝等对症治疗。
2.调整治疗方案
在停用肝损伤相关的抗结核药物后，根据患者的病情重新评估抗结核治疗方案。可能需要更换其他相对肝毒性较小的抗结核药物组合。例如，若患者因某一种抗结核药物导致严重肝损伤，可考虑更换为其他作用机制不同且肝毒性较低的抗结核药物，如将含异烟肼的方案更换为不含异烟肼但疗效相当的方案，但需严格遵循抗结核治疗的规范和原则，确保结核的有效控制。
