肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支致肺循环障碍的综合征，常见栓子为静脉系统血栓，其他栓子少见；有呼吸困难、胸痛等症状及呼吸急促等体征；通过CTPA等影像学、血液等检查诊断；治疗包括一般、呼吸循环支持、抗凝、溶栓、手术等治疗；老年人、妊娠期女性、儿童等特殊人群治疗需特殊注意。
一、定义
肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，最常见的栓子是来自静脉系统的血栓。
二、病因与发病机制
血栓形成：静脉血流滞缓、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致静脉血栓形成的主要因素。长期卧床、外科手术后、下肢骨折等情况易使静脉血流缓慢，创伤等可损伤静脉内皮，恶性肿瘤、妊娠等可使血液处于高凝状态，这些因素都可能促使血栓形成。血栓脱落后随血流进入肺动脉及其分支，引发肺动脉栓塞。
其他栓子：除血栓外，脂肪栓、空气栓、羊水栓、肿瘤栓等也可引起肺动脉栓塞，但相对少见。例如，长骨骨折时，骨髓中的脂肪颗粒可进入血液循环，形成脂肪栓子导致肺动脉栓塞；分娩或流产时，羊水进入母体血液循环可引起羊水栓塞。
三、临床表现
症状
呼吸困难：是最常见的症状，多为突然发生，程度可不一，轻者仅感胸闷，重者可出现严重呼吸困难。
胸痛：可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛多由于栓子累及胸膜所致；心绞痛样疼痛则是因为栓塞后心肌缺血引起。
咯血：常为小量咯血，大咯血少见，多在栓塞后24小时内发生，或见于肺梗死时。
烦躁不安、惊恐甚至濒死感：部分患者可出现这些表现，可能与呼吸困难、胸痛等不适有关。
体征
呼吸急促：是常见体征，呼吸频率多在20次/分钟以上。
发绀：可出现口唇、甲床发绀等表现。
肺部体征：可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及血管杂音。
心脏体征：心率加快，可出现肺动脉瓣区第二心音亢进（P＞A），三尖瓣区可闻及收缩期杂音等。
四、诊断方法
影像学检查
CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断肺动脉栓塞的重要检查方法，能够直接显示肺动脉内的栓子，表现为血管内的充盈缺损等。
核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的重要筛选方法，典型表现为肺灌注缺损而肺通气正常或接近正常，即不匹配的灌注缺损。
磁共振肺动脉造影（MRPA）：对诊断肺动脉栓塞也有一定价值，尤其适用于对碘造影剂过敏的患者。
血液检查
D-二聚体：血浆D-二聚体测定对排除肺动脉栓塞有重要价值，若D-二聚体含量低于500μg/L，对急性肺动脉栓塞的排除有较高价值。但D-二聚体升高也可见于其他多种疾病，如深静脉血栓形成、感染、肿瘤等。
心肌损伤标志物：部分患者可出现肌钙蛋白升高，提示心肌有缺血损伤。
下肢静脉超声：有助于发现下肢深静脉血栓，因为下肢深静脉血栓是肺动脉栓塞最常见的栓子来源，通过超声检查可发现下肢静脉内的血栓回声等情况。
五、治疗原则
一般治疗：患者需卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防止栓子再次脱落。同时要密切监测呼吸、心率、血压等生命体征。
呼吸循环支持治疗：对于有呼吸困难、低氧血症的患者，给予吸氧，必要时可进行机械通气等支持治疗。
抗凝治疗：是肺动脉栓塞的基本治疗方法，常用药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。抗凝治疗可以防止血栓进一步形成和复发。
溶栓治疗：对于高危肺动脉栓塞患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等，存在右心功能不全），在无禁忌证的情况下可考虑溶栓治疗，常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。溶栓治疗可以快速溶解血栓，改善肺循环。
手术治疗：对于少数经积极的内科治疗无效的高危患者，可考虑肺动脉血栓摘除术等手术治疗，但手术风险较高。
六、特殊人群注意事项
老年人：老年人发生肺动脉栓塞时，临床表现可能不典型，容易被忽视。且老年人常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，在治疗时需要综合考虑基础疾病的情况，抗凝或溶栓治疗时要密切监测出血等并发症的发生。
妊娠期女性：妊娠期女性发生肺动脉栓塞时，诊断和治疗都需要特别谨慎。抗凝治疗时要选择对胎儿影响小的药物，如低分子肝素，溶栓治疗一般禁忌，因为可能导致胎儿出血等风险，治疗需多学科协作。
儿童：儿童肺动脉栓塞相对少见，但一旦发生，病情变化可能较快。儿童发生肺动脉栓塞多与先天性心脏病、感染、创伤等因素有关，诊断时要注意与其他儿童常见疾病相鉴别，治疗时要根据儿童的体重等情况调整药物剂量，并且要特别关注药物对儿童生长发育的影响等问题。
