再生障碍性贫血的诊断需依据血象、骨髓象及排除其他疾病来进行。血象表现为正细胞正色素性贫血，红细胞、白细胞总数及中性粒细胞绝对值、血小板计数明显异常；骨髓象多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，红系、粒系、巨核系细胞形态有相应改变；需与阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞等疾病鉴别，通过特定实验室检查及病史、骨髓象动态变化等区分。
一、血象
1.红细胞计数及血红蛋白浓度：呈正细胞正色素性贫血，红细胞计数多低于正常范围，血红蛋白浓度也会降低，且网织红细胞计数明显减少，通常低于0.005，绝对值低于15×10/L。这是因为再生障碍性贫血时骨髓造血功能衰竭，导致红细胞生成减少。不同年龄人群血红蛋白降低的标准有所不同，儿童血红蛋白低于相应年龄组的正常值下限，如6个月-6岁儿童血红蛋白低于110g/L，6-14岁儿童低于120g/L等；对于女性，血红蛋白低于110g/L，男性低于120g/L可考虑贫血情况，而再生障碍性贫血患者的贫血往往较为严重且呈进行性加重。
2.白细胞计数及分类：白细胞总数减少，多低于4×10/L，中性粒细胞绝对值明显减少，通常低于0.5×10/L，淋巴细胞比例相对增高。这是由于骨髓中粒细胞系造血受抑制，使得外周血中白细胞及其分类发生改变，不同年龄人群白细胞计数的正常范围不同，儿童白细胞计数在不同年龄段有相应的正常区间，如新生儿白细胞计数（15-20）×10/L，1岁以内（11-12）×10/L等，再生障碍性贫血患者的白细胞计数会偏离这些正常范围。
3.血小板计数：血小板计数明显减少，多低于20×10/L，出血时间延长，血块收缩不良。因为骨髓中巨核细胞系生成减少，导致血小板生成不足，不同年龄人群血小板计数的正常范围不同，儿童血小板计数正常范围在（100-300）×10/L，再生障碍性贫血患者的血小板计数会远低于此正常范围，且血小板减少会导致患者易出现出血倾向，如皮肤紫癜、鼻出血、牙龈出血等。
二、骨髓象
1.骨髓增生程度：多部位骨髓增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，如淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等明显增多。这是再生障碍性贫血骨髓象的重要特征，不同部位的骨髓穿刺结果可能会有一定差异，但总体呈现增生减低的状态。对于儿童患者，骨髓增生减低的表现可能与成人有所不同，但本质都是造血功能的衰竭。
2.红系、粒系、巨核系细胞形态：红系细胞显著减少，形态一般无明显异常；粒系细胞中粒细胞系各阶段细胞均明显减少，成熟粒细胞形态大致正常；巨核系细胞显著减少，多数患者全片找不到巨核细胞，即使找到也多为颗粒型巨核细胞，无血小板生成。例如，在显微镜下观察骨髓涂片时，可以清晰看到红系、粒系、巨核系细胞的数量和形态变化，这些变化对于诊断再生障碍性贫血具有重要意义，不同年龄患者的骨髓细胞形态可能在数量比例上有所差异，但基本形态特征是相似的。
三、排除其他疾病
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：可通过酸溶血试验（Ham试验）、蛇毒因子溶血试验、尿含铁血黄素试验（Rous试验）等进行鉴别。PNH患者的血细胞对补体敏感性增高，可出现血红蛋白尿等表现，而再生障碍性贫血患者酸溶血试验等多为阴性。不同年龄人群患PNH的概率不同，但通过这些特异性的实验室检查可以区分两者。
2.骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS患者骨髓中可见病态造血，如红系出现巨幼样变、多核红细胞等，粒系可见Pelger-Huet畸形等，而再生障碍性贫血骨髓中无病态造血表现。通过骨髓涂片和骨髓活检等检查手段可以鉴别两者，儿童和成人在MDS和再生障碍性贫血的鉴别上遵循相同的实验室检查标准，但需要结合患者的具体临床表现和其他检查结果综合判断。
3.急性造血功能停滞：多有明确的诱因，如感染等，骨髓中可出现巨大原始红细胞，病程呈自限性，一般2-6周可恢复，而再生障碍性贫血是持续性的骨髓造血衰竭状态，通过病史、骨髓象的动态变化等可以进行鉴别。对于不同年龄的患者，急性造血功能停滞的诱因可能有所不同，儿童可能更易因感染等因素诱发，而通过观察骨髓象的动态变化能够区分急性造血功能停滞和再生障碍性贫血。
