肺结核分为原发性和继发性，原发性多发生于儿童等，有原发综合征病理改变等；继发性多见于成人，病理类型多样。两者临床表现、影像学表现不同，治疗均遵循早期等原则，预后因病情等因素而异，原发性多数预后良好，继发性预后与多种因素有关。
一、病因与发病机制
原发性肺结核病：是初次感染结核分枝杆菌所引起的肺结核，多发生于儿童，也可见于边远山区、农村初次进入城市的成人。结核分枝杆菌被吸入肺泡后，首先在肺泡内生长繁殖，引起肺泡巨噬细胞的反应，形成原发病灶，通常位于肺上叶下部或下叶上部近胸膜处，结核菌可沿淋巴管引流到肺门淋巴结，引起淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，三者合称为原发综合征。
继发性肺结核病：是指再次感染结核分枝杆菌所引起的肺结核，多见于成人，可由内源性复发或外源性再感染引起。内源性复发是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的肺结核；外源性再感染是指受到结核分枝杆菌的再次感染而发病。其发病机制较为复杂，与机体的免疫状态、既往感染史等多种因素相关，病变多发生在肺尖或锁骨下区域。
二、病理特点
原发性肺结核病：典型的病理改变为原发综合征，即肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核。原发病灶开始为渗出性病变，继而发生干酪样坏死。肺门淋巴结病变也多为渗出和干酪样坏死。
继发性肺结核病：病理类型多样，常见的有局灶型肺结核，病变多位于肺尖部，病灶以增生为主；浸润型肺结核，是临床上最常见的活动性、继发性肺结核，病变以渗出和中央有干酪样坏死的病灶为特点；慢性纤维空洞型肺结核，病变特点是肺内有一个或多个厚壁空洞，同时肺内还有新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，部位以上肺较为明显；干酪样肺炎，多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生，可呈大叶性或小叶性分布的干酪样坏死；结核球，是有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶，直径一般2-5cm；结核性胸膜炎，根据病变性质可分为干性和湿性两种，干性以渗出纤维素为主，湿性以渗出浆液为主。
三、临床表现
原发性肺结核病：多数患者可无明显症状，少数患者可有低热、盗汗、疲乏、食欲不振、体重减轻等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。若原发病灶较大，可出现压迫症状，如压迫支气管可引起痉挛性咳嗽，压迫肺门淋巴结可引起呼吸困难等。
继发性肺结核病：临床表现多样，症状轻重不一。常见症状有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、乏力、消瘦等。不同的病理类型临床表现有所差异，如浸润型肺结核患者可有发热、咳嗽、咳痰等；慢性纤维空洞型肺结核患者可有反复咳嗽、咳痰、咯血、气短、呼吸困难等，还可伴有慢性支气管炎、肺气肿等并发症的表现；结核球患者一般症状较轻，可无明显症状，或仅有轻微咳嗽；结核性胸膜炎患者可出现胸痛、呼吸困难等，干性胸膜炎时胸痛明显，湿性胸膜炎时可出现胸腔积液的相应表现，如胸闷、气短等。
四、影像学表现
原发性肺结核病：胸部X线检查可见原发综合征呈“双极影”，即原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，表现为肺内原发病灶处的片状阴影，沿淋巴管走向的条索状阴影，以及肺门或纵隔淋巴结肿大的阴影。CT检查对于发现肺门淋巴结肿大等情况更为敏感。
继发性肺结核病：影像学表现多样。局灶型肺结核X线表现为肺尖部单个或多个结节状阴影；浸润型肺结核X线可见锁骨下区云雾状阴影；慢性纤维空洞型肺结核X线可见单侧或双侧肺上部的厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚，肺门被牵拉向上，肺纹理呈垂柳状；干酪样肺炎X线表现为一个肺段或肺叶的大片致密阴影，内有不规则的虫蚀样空洞；结核球X线表现为圆形或椭圆形阴影，直径多在2-5cm，边界清楚，密度较高，内部常见钙化；结核性胸膜炎在干性胸膜炎时X线可无明显异常，或仅有肋膈角变钝，湿性胸膜炎时可见胸腔积液的相应表现，如胸腔下部密度增高的均匀阴影，肋膈角消失等。
五、治疗原则
原发性肺结核病：治疗原则是早期、规律、全程、适量、联合。常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。一般采用标准的短程化疗方案，如2HRZ/4HR（H为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，数字表示用药月数），多数患者经规范治疗后可治愈。
继发性肺结核病：治疗同样遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则，但具体的化疗方案需根据患者的病情、病理类型等因素制定。对于浸润型肺结核、结核球等，可能需要较长疗程的抗结核治疗；对于慢性纤维空洞型肺结核等病情较为严重的患者，可能需要联合多种抗结核药物，并注意监测药物不良反应；对于结核性胸膜炎患者，除了抗结核治疗外，还需要根据胸腔积液的量等情况进行胸腔穿刺抽液等对症治疗。
六、预后
原发性肺结核病：多数患者预后良好，经过规范的抗结核治疗后，原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核可逐渐吸收或纤维化，很少遗留严重的后遗症。但如果患者免疫力低下或治疗不规范，可能会导致病情进展，发展为继发性肺结核等。
继发性肺结核病：预后与患者的病情严重程度、治疗是否及时规范等因素有关。早期诊断、规范治疗的患者预后较好，可达到临床治愈；而病情较重、治疗不规范的患者可能会出现病情反复、并发症增多等情况，影响肺功能，甚至危及生命。例如，慢性纤维空洞型肺结核患者可出现肺功能严重受损，导致慢性呼吸衰竭等严重并发症。在不同年龄、性别人群中，预后也有所差异，一般来说，年轻、体质较好、无基础疾病的患者预后相对较好；而老年人、体质较弱、有基础疾病的患者预后相对较差。生活方式方面，吸烟、酗酒等不良生活方式会影响患者的预后，戒烟、戒酒等健康的生活方式有助于改善预后。有既往病史尤其是有结核病史的患者，在治疗过程中需要更加密切地监测病情，因为既往的结核病灶可能会影响本次治疗的效果和预后。
