老年人肾病综合征大量蛋白尿是24小时尿蛋白定量超3.5g伴血浆白蛋白低、水肿、血脂高的综合征，原发性常见膜性肾病、微小病变型肾病，继发性有糖尿病肾病、多发性骨髓瘤等病因，有大量蛋白尿相关表现及其他影响，通过尿常规、血液生化、肾活检诊断，一般治疗包括休息活动、饮食，药物治疗有糖皮质激素、免疫抑制剂及针对继发性病因治疗，需注意老年人感染防范、药物副作用监测、血栓预防及营养维护。
一、定义与基本概念
老年人肾病综合征大量蛋白尿是指老年人出现肾病综合征时，24小时尿蛋白定量超过3.5g，同时伴有血浆白蛋白低于30g/L、水肿和血脂升高的一组临床综合征。肾病综合征的发病机制主要与肾小球滤过膜通透性增加有关，导致大量蛋白质从尿液中丢失。
二、常见病因
1.原发性肾小球疾病
膜性肾病：是老年人原发性肾病综合征的常见病因。其发病与自身免疫反应有关，免疫复合物沉积于肾小球基底膜，导致滤过膜通透性改变。病理表现为肾小球毛细血管壁弥漫性增厚。
微小病变型肾病：虽然在儿童中更常见，但老年人也可发生。发病机制可能与淋巴细胞功能异常导致的肾小球滤过膜电荷屏障破坏有关，病理上肾小球基本正常，但电镜下可见足细胞足突广泛融合。
2.继发性肾小球疾病
糖尿病肾病：老年人糖尿病患者中较为常见。长期高血糖状态导致肾小球微循环障碍、基底膜增厚等，进而出现大量蛋白尿。随着糖尿病病程的延长，发生肾病综合征大量蛋白尿的风险增加。
多发性骨髓瘤：老年人多发性骨髓瘤可累及肾脏，瘤细胞产生的异常蛋白沉积于肾小球等部位，影响肾小球滤过功能，导致大量蛋白尿。患者常伴有骨痛、贫血等表现。
三、临床表现及相关影响
1.大量蛋白尿相关表现
患者尿液中泡沫明显增多，且长时间不消散，这是因为尿蛋白增多使尿液表面张力改变。
由于大量蛋白质丢失，患者可出现低蛋白血症相关表现，如水肿，常见于眼睑、下肢等部位，严重时可出现全身性水肿。水肿的发生与血浆胶体渗透压降低有关，水分从血管内渗出到组织间隙。
2.其他相关表现
血脂升高：大量蛋白质丢失可刺激肝脏合成脂蛋白增加，导致血脂异常，患者易发生动脉粥样硬化等并发症，增加心脑血管疾病的风险。
感染风险增加：蛋白质丢失导致机体抵抗力下降，老年人本身免疫功能也随年龄增长而降低，所以更容易发生各种感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染等。
四、诊断方法
1.尿常规检查：尿蛋白定性多为+++～++++，24小时尿蛋白定量测定是诊断大量蛋白尿的重要指标，超过3.5g即可诊断大量蛋白尿。
2.血液生化检查：血浆白蛋白低于30g/L，同时可伴有血脂升高，如胆固醇、甘油三酯升高等。
3.肾活检病理检查：对于明确病因非常重要，尤其是原发性肾小球疾病。通过肾活检可以观察肾小球的病理形态学改变，如膜性肾病的基底膜增厚、钉突形成等，微小病变型肾病的足突融合等，从而为制定治疗方案提供依据。对于继发性肾病综合征，肾活检有助于明确是否由糖尿病肾病、多发性骨髓瘤等疾病引起。
五、治疗原则
1.一般治疗
休息与活动：水肿明显时需卧床休息，以增加肾血流量，利于利尿消肿；水肿减轻后可适当进行轻度活动，如散步等，但要避免劳累。
饮食：给予优质蛋白饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等，保证热量摄入充足。同时，注意低盐饮食，每日盐摄入量应低于3g，以减轻水肿。
2.药物治疗
糖皮质激素：是治疗肾病综合征的常用药物，如泼尼松等。通过抑制免疫炎症反应，减少蛋白尿。但老年人使用糖皮质激素时需注意其副作用，如感染风险增加、骨质疏松等，应密切监测。
免疫抑制剂：如环磷酰胺等，常与糖皮质激素联合使用。适用于糖皮质激素治疗效果不佳或有禁忌证的患者。但免疫抑制剂也有一定副作用，如骨髓抑制、肝肾功能损害等，使用过程中需定期监测血常规、肝肾功能等。
针对继发性病因的治疗：如果是糖尿病肾病引起的，需积极控制血糖，可选用胰岛素等降糖药物；如果是多发性骨髓瘤引起的，需针对骨髓瘤进行相应治疗，如化疗等。
六、老年人特殊注意事项
1.感染防范：老年人本身免疫力较低，大量蛋白尿导致免疫球蛋白丢失，感染风险更高。应注意保持居住环境清洁，减少探视人员，注意个人卫生，如勤洗手等。一旦发生感染，应及时就医治疗，因为老年人感染后病情进展可能较快。
2.药物副作用监测：老年人肝肾功能减退，使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物时，更易发生药物副作用。需密切监测肝肾功能、血常规等指标，定期到医院复诊，根据检查结果调整药物剂量。
3.血栓形成预防：大量蛋白尿患者血液处于高凝状态，老年人血流相对缓慢，更容易发生血栓。可适当使用抗凝药物预防血栓形成，但需注意出血风险，使用过程中密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。
4.营养状况维护：由于大量蛋白质丢失，老年人更需要保证营养摄入。但要注意饮食的合理性，避免过度摄入高蛋白加重肾脏负担，同时要确保热量充足，维持良好的营养状态以提高机体抵抗力。
总之，老年人肾病综合征大量蛋白尿是一种较为复杂的临床综合征，需要综合考虑病因、临床表现等多方面因素进行诊断和治疗，同时关注老年人的特殊生理病理特点，采取相应的防范和治疗措施。
