肝癌免疫治疗包括免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）和过继性细胞免疫治疗（如CAR-T细胞治疗）；疗效评估有影像学（增强CT或MRI）和肿瘤标志物（AFP）评估；不良反应包括免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性甲状腺炎等，不同不良反应有相应处理方式，如免疫性肝炎根据程度处理，免疫性肺炎分轻重处理，免疫性甲状腺炎根据甲状腺功能异常情况治疗。
程序性死亡受体-1（PD-1）/程序性死亡受体配体-1（PD-L1）抑制剂：通过阻断PD-1与PD-L1的结合，重新激活T细胞对肿瘤细胞的免疫杀伤作用。例如纳武利尤单抗等药物，多项临床研究显示，对于晚期肝癌患者，使用这类药物可以延长患者的生存期，提高客观缓解率。在一些临床试验中，部分患者肿瘤明显缩小甚至达到临床完全缓解的状态。其作用机制是解除肿瘤微环境对T细胞的免疫抑制，让T细胞能够识别并攻击肝癌细胞。对于不同性别、年龄的肝癌患者均可使用，但需要考虑患者的基础健康状况，如老年患者可能需要更密切监测药物相关不良反应，因为其机体耐受性相对较差。对于有基础肝病（如乙肝、丙肝等病史）的患者，在使用免疫治疗时，需要同时关注肝病的控制情况，因为免疫治疗可能会引起自身免疫相关的不良反应，如肝炎、甲状腺炎等，对于有乙肝活动的患者，可能需要同时进行抗病毒治疗来降低肝脏相关风险。
过继性细胞免疫治疗
CAR-T细胞治疗：通过基因工程技术将患者自身的T细胞改造为表达针对肝癌相关抗原的嵌合抗原受体（CAR），使其能够特异性识别肝癌细胞并发挥杀伤作用。目前针对肝癌的CAR-T细胞治疗还处于研究阶段，但前期的一些临床前研究和早期临床试验显示出一定的潜力。例如通过改造T细胞使其表达针对肝癌细胞表面特定抗原的CAR，这些改造后的T细胞回输到患者体内后，能够定向攻击肝癌细胞。对于不同年龄的患者，CAR-T细胞治疗的安全性和有效性可能存在差异，年轻患者机体免疫功能相对较好，但也要注意治疗相关的毒副作用，如细胞因子释放综合征等，需要在具备丰富经验的医疗中心进行，并且要根据患者的具体病情和身体状况来评估是否适合该治疗方式。
免疫治疗的疗效评估
影像学评估
增强CT或MRI：通过观察肿瘤的大小、形态、血供等情况来评估免疫治疗的疗效。一般在免疫治疗开始后的一定时间（通常为2-3个月）进行首次疗效评估。如果肿瘤缩小、坏死或者无进展，提示免疫治疗可能有效。例如肿瘤的最大径较治疗前缩小超过30%等情况可能提示部分缓解。对于有肝硬化基础的肝癌患者，进行影像学评估时要注意区分肝硬化结节与肿瘤复发或缓解的情况，因为肝硬化本身可能导致肝脏形态和密度的改变，需要结合多种影像学特征以及肿瘤标志物等综合判断。
肿瘤标志物评估
甲胎蛋白（AFP）：AFP是肝癌常用的肿瘤标志物，在免疫治疗过程中，观察AFP的变化也有助于评估疗效。如果免疫治疗有效，AFP水平可能会逐渐下降。例如部分患者在免疫治疗后AFP水平较治疗前下降超过50%，并且持续一段时间，提示肿瘤负荷可能在减轻。但需要注意，AFP水平的变化受到多种因素影响，如患者的肝功能等，所以需要结合影像学等其他检查综合判断。对于乙肝相关肝癌患者，AFP的变化还需要考虑乙肝病毒复制情况等因素，因为乙肝活动也可能影响AFP水平。
免疫治疗的不良反应及处理
免疫相关不良反应的类型
免疫性肝炎：表现为肝功能异常，如转氨酶、胆红素升高等。发生机制是免疫治疗导致机体自身免疫反应攻击肝脏细胞。对于出现免疫性肝炎的患者，需要根据肝功能损伤的严重程度进行处理。轻度肝功能异常可给予保肝药物治疗，并密切监测肝功能变化；中重度肝功能异常可能需要暂停免疫治疗，同时给予糖皮质激素等免疫抑制治疗。对于有乙肝、丙肝病史的患者，在出现免疫性肝炎时，要特别注意与原有肝病活动的鉴别，可能需要进一步检查乙肝病毒DNA、丙肝病毒RNA等，以制定更精准的治疗方案。
免疫性肺炎：患者可能出现咳嗽、呼吸困难、发热等症状，胸部影像学可发现肺炎表现。处理上轻度肺炎可给予对症支持治疗，如吸氧、止咳等；中重度肺炎需要暂停免疫治疗，给予糖皮质激素治疗。对于老年患者或本身有肺部基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病等）的患者，发生免疫性肺炎时病情可能进展较快，需要更加密切的监测和积极的治疗，因为这类患者肺部储备功能较差，呼吸困难等症状可能会对其生命造成更大威胁。
免疫性甲状腺炎：可表现为甲状腺功能亢进或减退，患者可能出现心慌、手抖、乏力、畏寒等症状。对于甲状腺功能异常的患者，需要根据具体情况进行相应治疗，如甲状腺功能亢进给予抗甲状腺药物，甲状腺功能减退给予甲状腺激素替代治疗。在治疗过程中需要定期监测甲状腺功能，调整药物剂量。对于有甲状腺疾病既往史的患者，在使用免疫治疗时要更加关注甲状腺功能的变化，因为免疫治疗可能会诱发或加重甲状腺疾病。
