难治性高血压是在改善生活方式基础上，应用足量合理3种降压药（包括利尿剂）后血压仍不达标或需4种及以上降压药达标，需排除白大衣高血压等。其发病与年龄、性别、生活方式、病史等相关，诊断要确认血压测量正确，评估需病史采集、体格检查、实验室检查等。处理需找可逆因素纠正，调整降压药物治疗方案，如加用醛固酮受体拮抗剂等，特殊人群调整药需谨慎。
发病相关因素及对不同人群的影响
年龄因素：随着年龄增长，血管弹性下降、动脉硬化等情况增多，老年人更容易出现难治性高血压。老年人动脉粥样硬化使得血管顺应性降低，外周血管阻力增加，导致血压不易控制。例如，一项针对老年人群的研究发现，老年难治性高血压患者中动脉粥样硬化相关的血管病变比例较高。
性别因素：在不同年龄段和不同健康状况下，性别对难治性高血压的影响有所不同。一般来说，绝经前女性由于雌激素的保护作用，高血压患病率相对低于男性，但绝经后雌激素水平下降，女性患难治性高血压的风险逐渐接近男性。
生活方式因素：不健康的生活方式是难治性高血压的重要诱因。比如高盐饮食，高盐摄入会导致体内钠水潴留，增加血容量，从而升高血压。有研究表明，每日盐摄入超过6g的人群，难治性高血压的发生率明显高于低盐摄入人群。此外，长期大量饮酒、缺乏运动、肥胖等生活方式因素也与难治性高血压密切相关。肥胖患者体内脂肪组织增多，会分泌多种活性物质，影响血压调节，增加胰岛素抵抗，进而导致血压升高难以控制。
病史因素：某些基础疾病也会增加难治性高血压的发生风险。例如患有慢性肾脏疾病的患者，肾脏功能受损会影响钠水代谢和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节，容易出现难治性高血压。另外，患有睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，由于睡眠中反复出现低氧血症和高碳酸血症，会激活交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血压升高且难以控制。
难治性高血压的诊断与评估
诊断步骤：首先要确认患者是否按照正确的方法进行了血压测量，包括诊室血压测量要保证测量环境安静、患者坐位且正确使用合适袖带等；家庭自测血压要指导患者正确操作。然后，在改善生活方式的基础上，规范应用足量合理的3种降压药物（包括利尿剂）至少1个月后，血压仍不达标，或者需要4种或4种以上降压药物才能使血压达标时，考虑为难治性高血压。同时，还需要排除假性难治性高血压，比如患者白大衣高血压，即仅在医生诊室测量血压时升高，而在家中自测血压正常的情况。
相关评估项目：需要进行全面的评估来寻找可能导致难治性高血压的原因。包括详细的病史采集，了解患者的用药史（是否有影响血压的药物，如非甾体类抗炎药等）、家族史、既往疾病史等；进行体格检查，观察患者有无肥胖、肾功能异常体征等；还需要进行一些实验室检查，如血常规、血生化（包括血钾、肌酐、血糖、血脂等）、尿液分析、24小时动态血压监测等。24小时动态血压监测可以更全面地了解患者全天的血压波动情况，有助于发现隐蔽性高血压以及判断降压药物的疗效和血压的昼夜节律等情况。例如，通过24小时动态血压监测可以发现有些患者白天血压控制尚可，但夜间血压仍升高，这对于调整降压药物的使用时间和种类非常重要。
难治性高血压的处理原则
寻找可能的原因并纠正：首先要排查可能导致难治性高血压的可逆因素。比如患者是否存在未被良好控制的疼痛、焦虑等情况，这些因素可能通过影响神经内分泌系统导致血压升高。如果有药物影响血压，要调整相关药物。对于存在容量负荷过重的患者，要评估是否是盐摄入过多或者利尿剂使用不充分等原因，调整利尿剂的使用剂量等。对于肥胖患者，要制定合理的减重计划，包括饮食控制和增加运动量等。如果患者存在睡眠呼吸暂停低通气综合征，要进行相应的治疗，如使用持续气道正压通气（CPAP）治疗等。
调整降压药物治疗方案：在纠正可逆因素的基础上，调整降压药物治疗。可能需要增加药物种类或者调整药物剂量。例如，在已经使用了钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂的基础上，可考虑加用醛固酮受体拮抗剂等。醛固酮受体拮抗剂对于一些难治性高血压患者有较好的降压效果，尤其是那些存在盐皮质激素过多情况的患者。但在使用醛固酮受体拮抗剂时，要密切监测血钾水平，因为其可能导致高钾血症等不良反应。另外，对于一些特殊人群，如老年人、儿童等，在调整药物时要更加谨慎。老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，要选择对肝肾功能影响较小的药物，并注意药物的剂量调整。儿童难治性高血压相对较少见，但如果出现，要首先考虑排除继发性因素，药物选择要更加谨慎，优先选择对儿童生长发育影响较小的降压药物。
