恶性葡萄胎也称侵蚀性葡萄胎是葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外部位具恶性行为的病变继发于葡萄胎妊娠多在排空后月内有阴道流血子宫复旧不全或不均匀增大转移灶有肺阴道肝脑等表现靠病史临床表现辅助检查诊断血β-HCG测定超声检查组织学诊断确诊化疗是主要治疗对化疗敏感常用药物有甲氨蝶呤等手术是辅助治疗预后与化疗反应转移部位有关治疗后需严密随访避孕1-2年。
一、恶性葡萄胎的定义
恶性葡萄胎也称为侵蚀性葡萄胎，是葡萄胎的一种特殊类型，是葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外部位，具有恶性行为的病变。它继发于葡萄胎妊娠，大多数发生在葡萄胎排空后6个月以内。
二、病理特点
1.大体病理
子宫肌层内可见大小不等、单个或多个水泡样组织，病灶接近子宫浆膜层时，表面可见紫蓝色结节。
2.镜下病理
可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。滋养细胞有不同程度的增生，增生的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管。
三、临床表现
1.阴道流血
多发生在葡萄胎排空后，表现为不规则阴道流血，量多少不定。有的患者可出现大量阴道流血，甚至因流血过多而导致休克。
对于不同年龄的患者，临床表现可能有一定差异。年轻患者可能因为阴道流血而影响月经周期等，但主要还是以阴道不规则流血为突出表现。
2.子宫复旧不全或不均匀增大
葡萄胎排空后4-6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。部分患者可表现为子宫不均匀性增大。
3.转移灶表现
肺转移：最常见，患者可出现咳嗽、咯血等症状，胸部X线或CT检查可见肺部转移灶。
阴道转移：转移灶常位于阴道前壁及穹窿，呈紫蓝色结节，破溃时可发生大出血。
肝转移：可出现上腹部或肝区疼痛，若病灶破裂可出现腹腔内出血。
脑转移：是恶性葡萄胎致死的主要原因，患者可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷等症状。
四、诊断
1.病史与临床表现
有葡萄胎妊娠史，出现上述阴道流血、子宫复旧不全等临床表现应高度怀疑。
2.辅助检查
血β-HCG测定：葡萄胎排空后血清β-HCG持续异常升高是诊断侵蚀性葡萄胎的主要依据。一般葡萄胎排空后9周以上，血清β-HCG仍持续高水平，或曾一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠，可考虑侵蚀性葡萄胎。
超声检查：子宫肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜；或见肌层内有不均质回声区，或有不规则的无回声区，彩色多普勒超声可见丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。
组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎。
五、治疗
1.化疗
侵蚀性葡萄胎对化疗非常敏感，常用的化疗药物有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放线菌素-D等。一般采用单一药物化疗或联合化疗。
对于不同年龄的患者，化疗方案的选择需要综合考虑患者的身体状况、生育要求等。年轻有生育要求的患者在化疗时会尽量保留生育功能，而年龄较大无生育要求的患者可能会根据病情选择更合适的化疗方案。
2.手术治疗
对于病变局限于子宫、化疗效果不好的患者可考虑手术治疗，如子宫切除术。但手术治疗多在化疗的基础上进行，是辅助治疗手段。
六、预后
1.影响预后的因素
化疗反应：对化疗反应良好的患者预后较好，而化疗耐药的患者预后相对较差。
转移部位：转移灶局限在子宫、肺等部位的患者预后优于脑、肝等重要器官转移的患者。
2.随访
患者治疗后应严密随访，一般在治疗结束后每周测定一次血β-HCG，直至连续3次正常，然后每月一次持续至少6个月。此后可每半年一次，共随访2年。在随访期间应严格避孕，一般建议避孕1-2年，避孕方法可选择避孕套或口服避孕药等。对于有生育要求的患者，在随访期间需要在医生的指导下进行备孕评估等。
