胃穿孔病人并非都需动手术，需依具体情况判断。病情较轻的空腹小穿孔、伴严重基础疾病无法耐受手术者可保守治疗；穿孔大、就诊晚、伴出血或幽门梗阻等并发症者需手术。儿童患者病情变化快需谨慎评估，老年患者要综合评估手术风险并做好相应处理。有长期酗酒史或胃溃疡病史的患者，治疗时需结合自身情况，酗酒者术后或保守治疗均需严格戒酒，胃溃疡病史者无论保守还是手术都要关注胃溃疡后续治疗。
1.保守治疗的适用情况：
病情较轻的空腹小穿孔：若患者一般情况良好，症状体征较轻，穿孔口较小，可考虑保守治疗。例如，部分空腹状态下发生的小穿孔，腹腔污染较轻，通过禁食、胃肠减压，让胃内容物不再继续漏入腹腔，同时给予静脉补液维持水、电解质平衡，应用抗生素预防感染等措施，有自行闭合愈合的可能。这是因为人体自身的修复机制在合适的条件下能够使较小的穿孔逐渐愈合，此时手术并非必需。
伴有严重基础疾病无法耐受手术的患者：一些老年患者或本身合并有多种严重基础疾病，如严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭等，手术风险极高，无法耐受麻醉和手术创伤，对于这类胃穿孔患者，多采取保守治疗，通过上述保守治疗措施来控制病情发展。
2.手术治疗的适用情况：
穿孔较大或就诊时间较晚的情况：当胃穿孔较大，腹腔污染严重，或患者就诊时已出现明显的腹膜炎体征，如全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张等，此时保守治疗难以使穿孔自行愈合，需要及时手术。因为较大的穿孔会导致大量胃内容物持续漏入腹腔，引起严重的腹腔感染，如不及时手术清除污染物、修补穿孔，会危及生命。
伴有出血、幽门梗阻等并发症的胃穿孔：如果胃穿孔同时伴有大出血，或导致幽门梗阻，影响患者的正常进食和胃肠排空功能，通常需要手术治疗。例如，胃穿孔合并大量出血时，单纯保守治疗难以有效止血，必须通过手术找到出血部位并进行修补等处理；胃穿孔引起幽门梗阻时，手术可以解除梗阻并修补穿孔。
3.不同年龄人群的差异：
儿童患者：儿童胃穿孔相对较少见，但一旦发生，由于儿童的生理特点，病情变化往往较快。如果是儿童胃穿孔，需要更加谨慎评估。一般来说，儿童胃穿孔多因外伤或先天性胃肠道发育异常等原因引起，对于病情较轻的儿童胃穿孔，也可能尝试保守治疗，但需要密切观察病情变化。如果保守治疗效果不佳或病情有加重趋势，应及时手术，因为儿童的修复能力相对较强，但病情变化快，需及时干预。
老年患者：老年患者胃穿孔时，常伴有多种基础疾病，如前面提到的心肺功能不全等。在评估手术风险时要更加全面，对于适合手术的老年胃穿孔患者，要在术前积极调整患者的基础疾病，改善身体状况以耐受手术；对于不适合手术的老年患者，则严格进行保守治疗，并加强护理，密切监测生命体征等。
4.生活方式与病史对治疗选择的影响：
有长期酗酒史的患者：长期酗酒可能导致胃黏膜受损，增加胃穿孔的发生风险。这类患者发生胃穿孔后，在治疗选择上需要综合考虑。如果适合手术，术后需要严格戒酒，因为酗酒会影响胃黏膜的修复，不利于病情恢复；如果保守治疗，同样需要患者严格戒酒，否则会加重胃黏膜的损伤，影响穿孔愈合。
有胃溃疡病史的患者：本身有胃溃疡病史的患者发生胃穿孔，相对来说其胃壁已有一定的病变基础。在治疗时，对于这类患者，无论是保守还是手术治疗，都需要更加关注胃溃疡的后续治疗。如果是手术治疗，术后要针对胃溃疡进行规范治疗，预防再次穿孔；如果是保守治疗，更要积极治疗胃溃疡，控制病情发展，因为胃溃疡是导致胃穿孔的重要诱因，若不控制，再次穿孔的风险较高。
