呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者常见严重并发症，发病与气道防御受损、细菌定植吸入等有关，不同年龄段风险不同。预防需口腔护理、半卧位、气道管理、严格无菌操作、避免不必要抗生素使用。诊断靠临床表现、影像学检查、病原学检查。治疗包括抗感染、呼吸支持、营养支持，抗感染依病原选敏感抗生素，呼吸支持调整参数，营养支持保证摄入。
一、呼吸机相关性肺炎是什么
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者接受机械通气（MV）48小时后至停用机械通气、拔除人工气道导管48小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的重要类型，约占医院获得性肺炎的18%-27%，也是机械通气患者常见的严重并发症之一。其发病机制主要与气道防御机制受损、细菌定植和吸入有关。例如，机械通气时破坏了呼吸道的正常纤毛-黏液清除功能，患者口咽部定植菌易误吸进入下呼吸道，同时长期使用广谱抗生素等因素可能导致耐药菌定植增加，从而引发感染。不同年龄段人群发生VAP的风险有所不同，老年患者由于机体免疫力下降、基础疾病多等因素更易患病；儿童患者若存在基础肺部疾病、免疫功能低下等情况也可能发生VAP。
二、呼吸机相关性肺炎的预防措施
1.口腔护理：
对于所有机械通气患者，应每日进行2-3次口腔护理，可使用0.12%-0.2%氯己定溶液等。口腔内存在大量细菌，良好的口腔护理能减少口咽部细菌定植，从而降低误吸导致VAP的风险。无论是儿童还是成人，都应重视口腔护理，儿童在进行口腔护理时要选择合适的护理用品，避免损伤口腔黏膜。
2.半卧位：
机械通气患者应保持床头抬高30°-45°，这样可以减少胃内容物反流误吸的风险。对于儿童患者，也要尽量保持合适的体位，但要注意避免影响呼吸等情况。半卧位能利用重力作用减少反流物进入气道，是预防VAP的重要措施之一。
3.气道管理：
及时清除气道分泌物，保持气道湿化。对于人工气道患者，应根据患者情况选择合适的湿化方式，如持续气道湿化或间断气道湿化等。合理的气道管理可以维持气道通畅，减少细菌在气道内定植的机会。儿童患者的气道管理要更加精细，因为儿童气道较窄，湿化和分泌物清除不当容易导致气道堵塞等并发症。
4.严格无菌操作：
在进行与气道相关的操作时，如吸痰、更换呼吸机管路等，必须严格遵守无菌操作原则。医护人员要规范洗手、戴手套等操作，防止细菌通过操作引入气道。无论是成人还是儿童患者，无菌操作都是预防VAP的关键环节，儿童患者的操作更要轻柔、规范，减少对患儿的刺激和感染风险。
5.避免不必要的抗生素使用：
合理使用抗生素，根据患者病情和细菌培养结果精准用药，避免广谱抗生素的滥用，以减少耐药菌的产生和定植。对于不同年龄、不同基础疾病的患者，要综合评估抗生素使用的必要性，儿童患者由于其生理特点，抗生素使用更要谨慎，避免因不当使用导致菌群失调引发VAP等感染问题。
三、呼吸机相关性肺炎的诊断
1.临床表现：
患者出现发热（体温>38℃）、白细胞计数变化（升高或降低）、气道分泌物增多且性状改变（如由清亮变为脓性）等表现。但这些表现并非特异性，因为其他情况也可能导致类似表现。对于儿童患者，其发热表现可能不典型，需要密切观察其他伴随症状，如呼吸频率变化、是否有咳嗽等。
2.影像学检查：
胸部X线或CT检查可见新出现或进展的肺部浸润影。胸部X线是常用的检查方法，但CT对于肺部细微病变的显示更清晰。在儿童患者中，进行影像学检查时要注意辐射剂量的控制，但也不能因为辐射问题而延误诊断。
3.病原学检查：
进行痰液、支气管肺泡灌洗液等标本的病原学检查，包括细菌培养、真菌培养等。通过病原学检查可以明确病原菌，为针对性治疗提供依据。采集标本时要注意正确的采集方法，避免污染，儿童患者的标本采集可能需要更耐心的操作。
四、呼吸机相关性肺炎的治疗
1.抗感染治疗：
根据病原学检查结果选择敏感抗生素。如果是常见的细菌感染，如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，会选择相应的抗生素，如头孢菌素类、碳青霉烯类等。但要注意抗生素的合理使用，根据患者的肝肾功能、年龄等因素调整。儿童患者在选择抗生素时要考虑其年龄对药物代谢等的影响，避免使用不适合儿童的抗生素。
2.呼吸支持：
对于存在呼吸功能不全的患者，继续给予合适的呼吸支持，如调整呼吸机参数等。保持患者的氧合和通气功能稳定，根据患者的病情变化及时调整呼吸支持方案。儿童患者的呼吸支持要根据其体重、病情严重程度等精确调整呼吸机参数，确保呼吸支持的安全性和有效性。
3.营养支持：
保证患者充足的营养摄入，对于机械通气患者，可通过肠内营养或肠外营养的方式提供营养。充足的营养有助于患者机体免疫力的恢复和疾病的康复。儿童患者的营养支持要根据其年龄和营养需求进行个性化安排，确保满足生长发育和疾病恢复的营养需要。
