肺栓塞溶栓有适应症和禁忌症，大面积肺栓塞伴血流动力学不稳定、次大面积肺栓塞伴右心室功能不全和心肌损伤标志物升高为适应症；活动性内出血、近期自发性颅内出血等为绝对禁忌症，近期创伤史等为相对禁忌症，老年、女性等特殊人群需谨慎评估获益与风险。
一、肺栓塞的溶栓适应症
1.大面积肺栓塞：对于存在血流动力学不稳定的大面积肺栓塞患者，即有右心室功能不全且伴有低血压的情况，溶栓治疗是适应证。大量临床研究表明，溶栓能够迅速溶解血栓，改善右心室功能，降低死亡率。例如，相关研究显示，在大面积肺栓塞患者中使用溶栓治疗，可显著提高患者的生存率，改善预后。
2.次大面积肺栓塞：当次大面积肺栓塞患者伴有右心室功能不全和心肌损伤标志物升高时，也可考虑溶栓治疗。此时溶栓有助于减轻右心室负荷，减少病情进展为大面积肺栓塞的风险。多项临床观察发现，此类患者经溶栓治疗后，右心室功能可得到一定程度的改善，心肌损伤相关指标也会有所下降。
二、肺栓塞的溶栓禁忌症
1.绝对禁忌症
活动性内出血：如消化道大出血、颅内出血等。因为溶栓药物会增加出血风险，导致活动性内出血进一步加重，危及生命。例如，有颅内出血病史的患者，使用溶栓药物后发生再次颅内出血的风险极高，所以此类患者严禁溶栓治疗。
近期（2-4周）有自发性颅内出血：近期自发性颅内出血的患者，溶栓后颅内出血复发的可能性很大，会严重影响患者的神经系统功能，甚至导致死亡。
已知的出血性脑卒中：既往有出血性脑卒中病史的患者，溶栓会引发再次出血性脑卒中，对患者的神经功能造成严重损害，故属于溶栓禁忌。
2.相对禁忌症
近期（2-4周）有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏、较长时间（>10分钟）的心肺复苏：这些情况可能存在潜在的出血风险，溶栓后出血的可能性增加。比如头部外伤后，溶栓可能导致颅内继发出血，所以需要谨慎评估。
近期（<3周）有外科大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺：外科大手术、分娩等情况后身体存在创口或出血倾向，溶栓会增加这些部位出血的风险。例如，刚经历过大手术的患者，溶栓可能导致手术创口出血不止。
未控制的重度高血压（收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg）：未控制的重度高血压患者，溶栓后血压进一步波动可能导致脑血管意外等严重并发症。因为溶栓药物可能影响血压的稳定，对于本身血压就很高且未控制的患者，风险较大。
近期（<2周）有缺血性脑卒中：近期缺血性脑卒中患者，溶栓可能导致梗死灶内出血，加重神经功能缺损。
妊娠：妊娠期间使用溶栓药物可能对胎儿造成不良影响，同时也增加了孕妇自身的出血风险，所以妊娠期间一般不轻易进行溶栓治疗，需谨慎权衡利弊。
细菌性心内膜炎：溶栓可能导致细菌入血播散，加重感染，所以细菌性心内膜炎患者禁忌溶栓。
严重肝肾功能不全：肝肾功能不全患者对溶栓药物的代谢和排泄能力下降，药物在体内蓄积增加出血风险，同时溶栓效果也可能受到影响，故属于相对禁忌。
糖尿病出血性视网膜病变：此类患者溶栓后可能导致视网膜进一步出血，影响视力，甚至导致失明，所以需要避免溶栓。
特殊人群方面，对于老年患者，需要更加谨慎评估溶栓的获益与风险，因为老年患者可能合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、肝肾功能不全等，增加了出血等并发症的发生风险。对于女性患者，除了妊娠因素外，还需考虑其月经周期等情况对出血风险的影响。对于有特殊生活方式的患者，如长期大量饮酒导致肝损害的患者，在评估溶栓禁忌时需要重点考虑其肝肾功能状态。对于有既往病史如脑卒中、出血性疾病等的患者，在判断溶栓适应症和禁忌时，要详细回顾其病史，综合评估后再决定是否进行溶栓治疗。
