急性心肌梗死需遵循“时间就是心肌”原则紧急处理，核心方案包括急性期再灌注治疗（首选PCI，90分钟内完成，基层医院可溶栓但需转诊评估）与药物治疗（抗血小板、抗凝、镇痛、血管扩张剂），并发症需针对性处理（心律失常用药或电复律、心力衰竭利尿及ACEI/ARB、心源性休克正性肌力药及机械支持），特殊人群需调整治疗（老年优先PCI、糖尿病强化血糖控制、妊娠禁用溶栓、肾功能不全减量用药），康复期注重生活方式干预（戒烟、地中海饮食、运动）、药物长期管理（β阻滞剂、他汀控LDL-C）、心理支持及定期随访筛查。
一、急性心肌梗死的基本认识与紧急处理原则
急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血坏死的严重疾病，典型表现为突发剧烈胸痛（持续>20分钟）、大汗、恶心、呕吐，可伴放射痛至左肩、下颌或背部。核心处理原则为“时间就是心肌”，需在发病后120分钟内开通闭塞血管以最大限度挽救心肌。患者或家属应立即拨打急救电话，避免自行驾车或步行就医，同时保持患者安静平卧，若出现心脏骤停需立即启动心肺复苏。
二、急性期治疗核心方案
1.再灌注治疗
1.1经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是首选方案，需在确诊后90分钟内完成球囊扩张或支架植入，尤其适用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。其优势为直接开通闭塞血管，恢复心肌灌注，但需具备介入资质的医院及团队支持。
1.2溶栓治疗：适用于无法及时行PCI的基层医院，需在发病后3小时内使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶，溶栓后需立即转运至有PCI条件的医院评估血管情况。溶栓成功率约60%~70%，但可能增加颅内出血风险（约1%）。
2.药物治疗
2.1抗血小板药物：阿司匹林可抑制血小板聚集，氯吡格雷或替格瑞洛作为双联抗血小板治疗的基础，用于预防支架内血栓形成。
2.2抗凝药物：肝素或低分子肝素可防止血栓扩展，尤其适用于合并心房颤动或左心室血栓的患者。
2.3镇痛与镇静：吗啡可缓解胸痛并减轻焦虑，但需监测呼吸抑制，老年或慢性阻塞性肺疾病患者需谨慎使用。
2.4血管扩张剂：硝酸甘油可缓解冠脉痉挛，但血压<90mmHg或右心室梗死患者禁用。
三、并发症的预防与处理
1.心律失常：室性早搏或短阵室速可选用利多卡因，持续性室速或室颤需立即电复律。缓慢心律失常需植入临时起搏器。
2.心力衰竭：利尿剂可减轻肺水肿，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可改善心室重构，但需监测血钾及肾功能。
3.心源性休克：需使用正性肌力药物（如多巴胺）维持血压，同时考虑机械循环支持（如主动脉内球囊反搏）。
四、特殊人群的治疗调整
1.老年患者（≥75岁）：优先选择PCI而非溶栓治疗，因溶栓出血风险增加3倍。药物剂量需根据肾功能调整，如ACEI类药物需从低剂量起始。
2.糖尿病患者：需强化血糖控制（空腹血糖7~10mmol/L），避免低血糖诱发心肌缺血。双联抗血小板治疗疗程可延长至12个月。
3.妊娠女性：溶栓药物禁用，PCI为相对安全选择，但需避免使用碘对比剂（必要时选用低渗对比剂）。
4.肾功能不全患者：需根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整药物剂量，如低分子肝素需减量50%，造影剂用量需控制在1.5倍eGFR以内。
五、康复期管理与二级预防
1.生活方式干预：戒烟可降低36%的再梗死风险，地中海饮食模式（富含鱼类、坚果、橄榄油）可改善血管内皮功能。每周150分钟中等强度有氧运动（如快走）可提升心肺功能。
2.药物长期管理：β受体阻滞剂可降低死亡率23%，他汀类药物需将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下。
3.心理支持：约30%患者合并抑郁，需通过认知行为疗法或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）改善情绪。
4.定期随访：每3~6个月评估心电图、超声心动图及血脂水平，高危患者需行冠脉CTA或负荷超声心动图筛查无症状缺血。
