肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌，原发性肝癌发病与多种因素相关，继发性肝癌由其他部位肿瘤转移而来；影像学上原发性肝癌超声、CT、MRI有相应表现，继发性肝癌也有其特征；血清肿瘤标志物方面原发性肝癌有特定标志物，继发性肝癌多无特异性升高；临床表现上原发性肝癌早期不明显，进展后有多种症状，继发性肝癌多有原发肿瘤病史且症状相对晚现；诊断与鉴别需综合多方面，特殊人群诊断鉴别有不同考虑。
一、发病机制与原发病灶
原发性肝癌：是指发生于肝脏组织细胞本身的恶性肿瘤，其发病与多种因素相关，如乙型和丙型肝炎病毒感染、肝硬化、长期接触黄曲霉毒素、酒精性肝病等。例如，慢性乙型肝炎病毒持续感染可导致肝细胞反复受损、修复，在这个过程中可能引发基因突变，逐渐发展为肝癌。
继发性肝癌：又称转移性肝癌，是其他部位的恶性肿瘤转移至肝脏形成的肿瘤。原发肿瘤可通过多种途径转移至肝脏，如经血液转移（肿瘤细胞进入血液循环，随血流到达肝脏并定植生长）、淋巴转移（肿瘤细胞经淋巴系统转移至肝脏）、直接侵犯（邻近器官的肿瘤直接侵犯肝脏）等。常见的原发肿瘤有结直肠癌、胃癌、乳腺癌、肺癌等。例如，结直肠癌的肿瘤细胞可通过门静脉系统转移至肝脏形成转移灶。
二、影像学表现
原发性肝癌
超声检查：可发现肝脏内占位性病变，典型的原发性肝癌超声表现为低回声、高回声或混合回声结节，边界可能不清，内部回声不均匀，部分病灶周边可见声晕。彩色多普勒超声可检测到肿瘤内部及周边的血流信号，多数为动脉血流，阻力指数较高。
CT检查：平扫时多表现为低密度病灶，增强扫描动脉期病灶明显强化，门静脉期和延迟期强化程度迅速下降，呈现“快进快出”的特征。
MRI检查：在T1加权像上多呈低信号，T2加权像上多呈高信号，增强扫描同样具有动脉期强化、门静脉期和延迟期强化减退的特点，部分肝癌在MRI上可见到“假包膜”征象。
继发性肝癌
超声检查：肝脏内可见多个大小不等的占位性病变，病灶边界多较清晰，典型表现为“牛眼征”，即病灶中心为低回声，周边有高回声环。
CT检查：平扫多为低密度灶，增强扫描常表现为“牛眼征”，即动脉期周边强化，门静脉期中心强化，延迟期整体强化减退。
MRI检查：T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描特征与CT类似，也可表现为“牛眼征”。
三、血清肿瘤标志物
原发性肝癌
甲胎蛋白（AFP）：是诊断原发性肝癌的重要血清标志物，约70%的原发性肝癌患者AFP水平升高，但也有部分患者AFP正常，如小肝癌等。AFP的水平与肿瘤的大小等有一定相关性，动态监测AFP对原发性肝癌的诊断、疗效评估及复发监测有重要意义。
其他标志物：如异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、高尔基体蛋白73（GP73）等，在原发性肝癌的诊断中也有一定的辅助价值，尤其是对于AFP阴性的原发性肝癌患者。
继发性肝癌
血清肿瘤标志物多无特异性升高，若原发肿瘤为结直肠癌，癌胚抗原（CEA）可能会升高；若原发肿瘤为胃癌，糖类抗原19-9（CA19-9）等可能会升高。但也有很多继发性肝癌患者血清肿瘤标志物在正常范围内，需要结合原发肿瘤病史等综合判断。
四、临床表现
原发性肝癌
早期症状常不明显，随着病情进展可出现肝区疼痛，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，可向右肩部放射；消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等；乏力、消瘦、体重下降等全身症状；晚期可出现黄疸（皮肤巩膜黄染）、腹水（腹部膨隆）、恶病质等表现。不同年龄、性别患者的表现可能因个体差异略有不同，但总体症状主要与肝脏功能受损及肿瘤进展相关。例如，老年患者可能全身状况较差，症状相对更不典型，而年轻患者可能对症状的耐受相对较好，但病情进展可能也较快。
继发性肝癌
患者多有原发肿瘤的病史，肝脏转移灶较小时可能无明显症状，随着转移灶增大，可出现与原发性肝癌类似的肝区疼痛、消化道症状等，但相对原发性肝癌来说，全身症状出现相对较晚，因为肝脏的代偿功能较强，在转移灶较小时对肝脏功能的影响相对较小。不同原发肿瘤转移至肝脏的患者，临床表现可能会有一定差异，比如乳腺癌肝转移的患者可能还会有乳房肿块等乳腺癌相关表现，肺癌肝转移的患者可能有咳嗽、咯血等肺部表现。
五、诊断与鉴别要点
诊断原发性肝癌：需要结合患者的病史（如肝炎病史、肝硬化病史等）、临床表现、影像学检查及血清肿瘤标志物等综合判断。当影像学检查发现肝脏占位性病变，同时AFP等肿瘤标志物升高，且符合原发性肝癌的影像学特征时，可临床诊断为原发性肝癌，最终确诊需要病理活检。
诊断继发性肝癌：首先要明确是否有原发肿瘤病史，通过详细的病史询问、体格检查及相关辅助检查寻找原发肿瘤灶。当发现肝脏有多个占位性病变，且有原发肿瘤的证据时，考虑为继发性肝癌，病理活检可进一步证实。鉴别要点在于继发性肝癌一般有明确的原发肿瘤来源，血清肿瘤标志物多与原发肿瘤相关，影像学表现多为多发性病灶，且“牛眼征”等特征有助于与原发性肝癌鉴别，但最终确诊仍需病理检查。
特殊人群方面，老年患者身体机能下降，在诊断和鉴别时需要更全面地评估全身状况，注意合并症对检查结果的影响；儿童发生肝癌相对罕见，若儿童出现肝脏占位病变，需考虑遗传性疾病等特殊情况导致的原发性肝癌可能，鉴别时要结合家族史等进行详细排查；女性患者若有乳腺癌等原发肿瘤转移至肝脏，要关注乳腺相关表现，男性患者若有结直肠癌等原发肿瘤转移，要结合肠道相关表现进行综合鉴别诊断。
