感染性休克是由微生物及其毒素等产物引起的脓毒病综合征伴休克，在严重感染基础上因全身炎症反应综合征致循环等功能障碍。其发病机制包括炎症反应过度激活、凝血功能异常、细胞代谢紊乱；临床表现分休克早期、中期、晚期；诊断有感染依据、休克表现及实验室检查标准；治疗原则为控制感染、液体复苏、用血管活性药物、器官功能支持；特殊人群如儿童、老年人、妊娠期女性有不同注意事项。
感染性休克的发病机制
1.炎症反应过度激活：当病原体侵入人体后，免疫系统被激活，大量的炎症介质被释放，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等。这些炎症介质会导致血管内皮细胞损伤，使血管通透性增加，血浆外渗，有效循环血容量减少。同时，炎症介质还会引起血管扩张，特别是小血管的扩张，导致血压下降。例如，研究表明在严重感染患者体内，TNF-α水平显著升高，且与感染性休克的严重程度密切相关。
2.凝血功能异常：感染过程中，机体的凝血系统被激活，容易形成微血栓。微血栓的形成会进一步加重组织器官的缺血缺氧，影响组织器官的功能。例如，在感染性休克患者的微循环中，常常可以观察到微血栓的存在，这会导致多个器官如肾脏、肝脏、肺等的功能障碍。
3.细胞代谢紊乱：由于组织器官的缺血缺氧，细胞的有氧代谢受到抑制，转而进行无氧代谢，产生大量乳酸等酸性物质，导致代谢性酸中毒。同时，细胞的能量供应不足，影响细胞的正常功能，进一步加重器官功能的损害。
感染性休克的临床表现
1.休克早期：患者表现为神志清楚，但有焦虑、烦躁等表现，皮肤开始苍白、肢端发冷，心率增快，呼吸增快，血压可正常或略低，脉压差减小。例如，收缩压可能在正常范围，但舒张压升高，脉压差小于30mmHg。此时如果能够及时发现并治疗，病情有可能逆转。
2.休克中期：患者神志变得淡漠，皮肤转为发绀、花斑样改变，肢端明显发冷，心率进一步增快，呼吸急促加重，血压进行性下降，收缩压可低于90mmHg，尿量减少。这时候器官功能已经开始出现明显的障碍，如肾脏可能出现少尿甚至无尿，肝脏可能出现肝功能异常等。
3.休克晚期：患者出现昏迷，皮肤黏膜出现出血点、瘀斑等DIC表现，呼吸不规则，心音低钝，血压极低，难以测出，各器官功能严重衰竭，如出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭等。
感染性休克的诊断标准
1.感染的依据：有明确的感染灶，如肺部感染的影像学表现（肺部浸润影等）、腹腔感染的腹膜刺激征等，同时血培养或其他感染部位的培养可能发现病原菌。
2.休克的表现：存在组织灌注不足的表现，如收缩压低于90mmHg，或较基础血压下降超过40mmHg，或脉压差小于20mmHg；同时有组织低灌注的其他表现，如尿量减少（每小时少于0.5ml/kg）、神志改变等。
3.实验室检查：常伴有乳酸升高，血气分析显示代谢性酸中毒；血常规可见白细胞计数异常，中性粒细胞比例升高；凝血功能检查可能出现血小板减少、凝血酶原时间延长等DIC相关指标异常。
感染性休克的治疗原则
1.控制感染：尽快明确感染灶并采取相应的措施控制感染，如对于肺部感染的患者进行有效的抗感染治疗，可能需要根据病原菌的药敏结果选择合适的抗生素；对于腹腔感染的患者可能需要进行手术引流等操作。
2.液体复苏：迅速补充血容量，恢复有效循环血容量。首先选用晶体液进行快速扩容，如生理盐水等，必要时使用胶体液，如白蛋白等。液体复苏的目标是在6小时内使中心静脉压达到8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），中心静脉氧饱和度≥70%等。
3.血管活性药物的应用：在液体复苏的基础上，如果血压仍不回升，可使用血管活性药物，如去甲肾上腺素等，以维持合适的血压，保证重要器官的灌注。
4.器官功能支持：对于出现功能障碍的器官进行支持治疗，如呼吸衰竭时给予机械通气；肾衰竭时可能需要肾脏替代治疗等。
特殊人群感染性休克的注意事项
儿童：儿童感染性休克病情变化较快，需要密切监测生命体征，包括心率、呼吸、血压、体温等。在液体复苏时要注意液体的量和速度，因为儿童的心肺功能发育不完善，过多过快的液体输入可能导致心力衰竭等并发症。同时，儿童的抗感染治疗要根据年龄和体重选择合适的抗生素，避免使用可能对儿童有严重不良反应的药物。
老年人：老年人感染性休克时，由于其器官功能减退，对休克的耐受性较差。在液体复苏时要注意避免过度补液导致肺水肿等并发症，补液过程中要密切观察心肺功能。抗感染治疗要考虑到老年人肝肾功能减退，药物代谢减慢，选择抗生素时要注意调整剂量，并密切监测药物的不良反应。同时，老年人的体温调节能力下降，感染性休克时可能体温不升，要注意保暖，但保暖方式要适当，避免引起其他并发症。
妊娠期女性：妊娠期女性发生感染性休克时，治疗需要特别谨慎。液体复苏要兼顾母体和胎儿的需求，药物的使用要考虑对胎儿的影响，许多抗生素在妊娠期的安全性需要严格评估，在使用血管活性药物时也要注意对子宫血流的影响，以保障胎儿的安全。
