腹膜炎分为原发性和继发性，原发性腹膜炎是腹腔内无原发病灶，由多种途径致病原菌入腹腔引起，常见于抵抗力低下患者，症状隐匿、体征轻；继发性腹膜炎最常见，继发于腹腔脏器穿孔等，症状典型、体征明显。诊断上原发性腹膜炎靠腹水检查等，继发性腹膜炎靠腹腔穿刺等。治疗原则上原发性腹膜炎一般治疗结合抗生素，继发性腹膜炎分非手术和手术治疗。儿童、老年人、女性患腹膜炎各有特点，儿童病情变化快、易进展为弥漫性腹膜炎，老年人表现不典型、易现严重并发症，女性要注意与妇科疾病鉴别。
一、定义与病因
原发性腹膜炎
定义：原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，是指腹腔内无原发病灶，病原菌通过血行、淋巴途径、女性生殖系统或肠腔内细菌移位等途径侵入腹腔引起的腹膜炎。
病因：常见于肝硬化腹水、肾病综合征、系统性红斑狼疮等机体抵抗力低下的患者，病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌等。例如，肝硬化腹水患者由于肝脏合成蛋白功能减退，导致低蛋白血症，使机体免疫力下降，易发生原发性腹膜炎，研究表明此类患者原发性腹膜炎的发生率相对较高。
继发性腹膜炎
定义：继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔、破裂、炎症和手术污染等。
病因：主要病因包括急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎穿孔、外伤引起的肠管或膀胱破裂等。比如，急性阑尾炎穿孔后，肠腔内的细菌如大肠埃希菌等会大量进入腹腔，引发继发性腹膜炎；胃十二指肠溃疡急性穿孔时，胃内的胃酸、胃蛋白酶等会刺激腹膜，同时伴有细菌感染，导致继发性腹膜炎。
二、病理生理
原发性腹膜炎
病原菌多通过血行播散至腹腔，腹膜受刺激后，渗出液中含有大量中性粒细胞等炎症细胞，渗出液较为稀薄，病原菌在腹腔内扩散相对较均匀。由于机体抵抗力的差异，病情的发展和炎症反应的程度有所不同，但总体来说，炎症蔓延相对较缓慢，若能及时治疗，预后相对较好，但对于机体抵抗力极弱的患者，病情可能迅速恶化。
继发性腹膜炎
由于腹腔内存在原发病灶，病原菌直接刺激腹膜，炎症反应较为剧烈。腹腔内会有大量的脓性渗出液，渗出液中含有大量的细菌、坏死组织等。炎症可局限于病灶周围，也可扩散至整个腹腔，引起弥漫性腹膜炎。若治疗不及时，容易导致感染性休克等严重并发症，因为大量毒素吸收和有效循环血量减少等因素会严重影响患者的生命体征。
三、临床表现
原发性腹膜炎
症状相对较隐匿，早期可能仅有低热、乏力等全身症状，随着病情进展，可出现腹痛、腹胀等。腹痛一般为持续性隐痛，疼痛程度相对较轻，范围较弥散。例如，肝硬化腹水患者发生原发性腹膜炎时，可能先出现腹胀加重、食欲减退等表现，然后逐渐出现腹痛，疼痛部位不固定。
体征方面，腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张相对较轻，可能仅在局部有轻度的压痛，肠鸣音可正常或减弱。
继发性腹膜炎
症状较为典型，起病较急，腹痛为首发症状，疼痛程度剧烈，呈持续性，疼痛部位与原发病灶相关。如胃十二指肠溃疡急性穿孔引起的继发性腹膜炎，疼痛起始于上腹部，迅速蔓延至全腹；急性阑尾炎穿孔引起的继发性腹膜炎，腹痛先始于脐周，后转移并固定于右下腹，然后波及全腹。
体征明显，全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张（板状腹）是典型体征，肠鸣音减弱或消失，患者常伴有高热、脉速等全身感染中毒症状。
四、诊断方法
原发性腹膜炎
实验室检查：血常规可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高；腹水检查是重要的诊断方法，腹水常规检查显示为渗出液，白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，腹水细菌培养可找到病原菌。例如，通过腹水细菌培养鉴定出溶血性链球菌等病原菌，有助于诊断原发性腹膜炎。
影像学检查：腹部超声等检查可发现腹腔内有渗出液，但一般无明显的腹腔内脏器穿孔等病灶。
继发性腹膜炎
实验室检查：血常规白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高；腹腔穿刺可抽出脓性液体，穿刺液涂片检查可见大量脓细胞和细菌，细菌培养可明确病原菌种类，有助于指导抗生素的使用。
影像学检查：立位腹部X线平片可发现膈下游离气体（如胃十二指肠溃疡急性穿孔时），对于诊断继发性腹膜炎有重要意义；腹部CT检查可清晰显示腹腔内原发病灶的情况，如阑尾的形态、穿孔情况等，以及腹腔内渗出的范围等。
五、治疗原则
原发性腹膜炎
一般治疗：包括卧床休息、禁食、胃肠减压等，以减少胃肠道内容物继续流入腹腔，同时补充水、电解质，维持酸碱平衡。对于肝硬化腹水患者，要积极治疗原发病，改善肝功能，提高机体抵抗力。
抗生素治疗：根据病原菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，由于原发性腹膜炎常见病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌等，可选用青霉素类、头孢菌素类等抗生素进行经验性治疗，然后根据药敏结果调整用药。
继发性腹膜炎
非手术治疗：适用于病情较轻、腹膜炎体征局限化或全身情况较差不能耐受手术者。包括禁食、胃肠减压、抗感染（选用针对肠道杆菌等的广谱抗生素，如第三代头孢菌素联合甲硝唑等）、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡等。
手术治疗：适用于经非手术治疗病情无好转或加重、腹腔内原发病灶严重（如内脏穿孔破损严重、腹腔内炎症较重有大量坏死组织等）的患者。手术方式根据原发病灶的不同而选择，如胃十二指肠溃疡穿孔行穿孔修补术、阑尾穿孔行阑尾切除术并清除腹腔脓液等。
六、特殊人群特点
儿童
原发性腹膜炎：儿童原发性腹膜炎相对较少见，多与上呼吸道感染等导致的血行播散有关。儿童机体抵抗力较成人更弱，病情变化快，需密切观察体温、腹痛等变化，在使用抗生素时要考虑儿童的肝肾功能，避免使用对儿童肝肾功能有明显影响的药物。
继发性腹膜炎：儿童继发性腹膜炎多由急性阑尾炎等疾病引起，由于儿童大网膜发育不全，局限炎症的能力差，病情容易迅速进展为弥漫性腹膜炎，在诊断时要注意详细询问病史和进行全面的体格检查，及时进行手术干预，同时要注意儿童术后的营养支持和切口护理，预防切口感染等并发症。
老年人
原发性腹膜炎：老年人机体各器官功能减退，抵抗力低下，发生原发性腹膜炎时，临床表现可能不典型，腹痛、发热等症状可能较轻，容易被忽视，在诊断时要综合考虑老年人的基础疾病等情况，及时进行腹水等检查以明确诊断，治疗时要注意药物的选择和剂量，避免药物不良反应对老年人肝肾功能等的进一步影响。
继发性腹膜炎：老年人继发性腹膜炎常由肠道肿瘤穿孔、憩室穿孔等引起，由于老年人反应迟钝，对疼痛等刺激的感知不敏感，腹膜炎体征可能不明显，但病情往往较重，容易出现感染性休克等严重并发症。在治疗时要充分评估老年人的全身状况，手术风险较高时要谨慎选择手术时机，同时加强术后的监护和支持治疗。
女性
原发性腹膜炎：女性生殖系统感染可引起原发性腹膜炎，如输卵管炎等可通过淋巴途径蔓延至腹腔，在诊断时要注意询问妇科相关病史，进行妇科检查等，治疗时要兼顾妇科疾病的治疗和腹膜炎的治疗。
继发性腹膜炎：女性继发性腹膜炎的病因与男性类似，但要注意与妇科疾病相鉴别，如异位妊娠破裂等也可引起腹痛等类似腹膜炎的表现，在诊断时要详细进行妇科相关检查，如超声等，以明确病因，采取相应的治疗措施。
