溶血性贫血是红细胞破坏超过骨髓代偿能力的贫血，按发病机制分为红细胞内在缺陷（遗传性如膜、酶、血红蛋白异常，获得性如PNH）和外在因素（免疫性如自身、同种免疫性，非免疫性如机械、化学物理因素）所致；临床表现有急性（急骤起病，寒战高热、血红蛋白尿等）和慢性（贫血、黄疸、脾大）；实验室检查有红细胞破坏增加、骨髓红系代偿增生、红细胞缺陷等证据；诊断需结合临床表现和实验室检查，鉴别缺铁性、巨幼细胞贫血等；治疗包括去除病因、药物、输血、脾切除等，儿童相关治疗需特殊评估。
一、溶血性贫血的定义
溶血性贫血是红细胞遭到破坏，寿命缩短，超过骨髓造血代偿能力时发生的贫血。正常情况下，骨髓有6-8倍的红系造血代偿潜力，当红细胞破坏增加，骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血性状态。
二、发病机制分类
（一）红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血
1.遗传性因素
红细胞膜异常：如遗传性球形红细胞增多症，患者的红细胞膜存在先天性缺陷，膜对钠的通透性增加，钠内流增多，红细胞内钠浓度升高，水分进入红细胞，使红细胞变成球形，这种球形红细胞变形性差，在通过脾脏时易被破坏。以儿童和青少年多见，男女发病无明显差异，生活方式上如果有感染等诱因可能会诱发溶血发作。
红细胞酶异常：例如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症，G-6-PD是磷酸戊糖途径的关键酶，该酶缺乏时，红细胞内抗氧化的辅酶Ⅱ（NADP）生成减少，还原型谷胱甘肽（GSH）缺乏，红细胞易受氧化剂损伤而发生溶血。男性发病率相对较高，有G-6-PD缺乏病史的患者在接触某些氧化性药物（如磺胺类药物）、食用蚕豆等情况下容易诱发溶血。
血红蛋白异常：如地中海贫血，是由于珠蛋白肽链合成障碍引起的遗传性溶血性贫血。根据珠蛋白肽链缺乏的不同，分为α地中海贫血和β地中海贫血等。多见于有地中海贫血家族史的人群，不同地区的发病率有差异，比如在我国南方地区相对高发，患者的生活方式中如果合并感染等情况可能会加重贫血症状。
2.获得性因素
如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），是一种获得性造血干细胞克隆性疾病，由于造血干细胞基因突变，导致红细胞对补体敏感性增加而发生血管内溶血。各年龄段均可发病，男性多于女性，患者的生活方式中如果劳累、感染等可能诱发溶血发作。
（二）红细胞外在因素所致的溶血性贫血
1.免疫性因素
自身免疫性溶血性贫血：分为温抗体型和冷抗体型。温抗体型自身免疫性溶血性贫血多发生于女性，尤其是中老年女性多见，可能与自身免疫功能紊乱有关，患者体内产生自身抗体，与红细胞表面抗原结合，被单核-巨噬细胞系统破坏。冷抗体型自身免疫性溶血性贫血可分为原发性和继发性，原发性多见于老年人，继发性可由感染等因素引起，寒冷刺激可诱发冷抗体型自身免疫性溶血性贫血发作。
同种免疫性溶血性贫血：如血型不合的输血反应，多见于输血过程中血型鉴定错误等情况，不同年龄、性别均可发生，关键在于输血时严格遵守血型匹配原则。
2.非免疫性因素
机械性因素：微血管病性溶血性贫血，见于弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜等疾病，微血管内形成纤维蛋白网，红细胞通过时被撕裂破坏。各年龄段均可发生，原发病的不同会影响患者的整体状况，比如DIC多见于重症感染、创伤等患者。
化学、物理因素：某些化学物质（如苯肼、蛇毒等）、大面积烧伤等物理因素可损伤红细胞导致溶血。不同接触化学物质或遭受物理损伤的人群发病不同，比如长期接触苯肼的工人可能患病，烧伤患者的年龄、烧伤面积等会影响病情严重程度。
三、临床表现
1.急性溶血
起病急骤，可出现寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、四肢酸痛等症状，随后出现血红蛋白尿，尿色如酱油色或浓茶色。严重者可发生休克、急性肾功能衰竭等。儿童患者可能因病情发展迅速而出现精神萎靡、嗜睡等表现，由于儿童的代偿能力相对较弱，急性溶血对儿童的影响可能更严重。
2.慢性溶血
起病缓慢，表现为贫血、黄疸、脾大。贫血可导致患者面色苍白、乏力、头晕等；黄疸可使皮肤、巩膜黄染；脾大在长期溶血的患者中较为常见，儿童患者的脾脏增大可能影响其生长发育相关指标，如身高、体重增长等。
四、实验室检查
1.红细胞破坏增加的证据
血红蛋白血症：血清游离血红蛋白增高，正常血清游离血红蛋白小于40mg/L，溶血性贫血时可明显升高。
血清结合珠蛋白降低：血清结合珠蛋白正常为0.5-1.5g/L，溶血时结合珠蛋白与游离血红蛋白结合，使其降低。
尿血红蛋白阳性：血管内溶血时尿血红蛋白可呈阳性。
含铁血黄素尿：慢性血管内溶血时，尿中可出现含铁血黄素。
2.骨髓红系造血代偿性增生的证据
外周血网织红细胞计数增高，正常网织红细胞计数为0.5%-1.5%，溶血性贫血时可升高至5%-20%。
外周血可见有核红细胞，以晚幼红、中幼红细胞为主。
骨髓象显示红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为主，粒红比例降低或倒置。
3.红细胞缺陷的证据
对于遗传性球形红细胞增多症，红细胞渗透脆性试验增高；G-6-PD缺乏症时，高铁血红蛋白还原试验、G-6-PD荧光斑点试验等可呈阳性；地中海贫血时，血红蛋白电泳可发现异常血红蛋白带等。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.根据临床表现，如贫血、黄疸、脾大等，结合实验室检查中红细胞破坏增加和骨髓红系代偿性增生的证据，可初步考虑溶血性贫血。
2.进一步通过特异性的实验室检查明确溶血性贫血的类型，如通过红细胞膜、酶、血红蛋白等相关检查明确是遗传性还是获得性溶血性贫血，通过抗体相关检查明确免疫性溶血性贫血的类型等。
（二）鉴别诊断
1.缺铁性贫血：缺铁性贫血也可有贫血表现，但一般无黄疸、脾大，血清铁、铁蛋白降低，总铁结合力升高，骨髓铁染色显示细胞外铁减少、细胞内铁减少或消失，可与溶血性贫血鉴别。
2.巨幼细胞贫血：巨幼细胞贫血主要是由于维生素B或叶酸缺乏导致的贫血，常有神经系统症状，如手足麻木等，骨髓象可见巨幼变的红细胞，可与溶血性贫血鉴别。
六、治疗原则
1.去除病因：如停止接触氧化性药物等诱发溶血性贫血的因素，积极治疗原发病，如控制感染等。
2.药物治疗：根据溶血性贫血的类型选用合适的药物，如自身免疫性溶血性贫血可选用糖皮质激素等免疫抑制剂；PNH可使用补体抑制剂等。
3.输血治疗：急性溶血严重时可输注红细胞，但自身免疫性溶血性贫血输血需谨慎，防止加重溶血。
4.脾切除：对于遗传性球形红细胞增多症等脾大明显的溶血性贫血患者，脾切除可改善症状，但要严格掌握适应证。儿童患者进行脾切除需充分评估其免疫功能等情况，因为脾脏在儿童免疫功能中起重要作用，脾切除后儿童感染的风险可能增加。
