不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征的高危亚型，由冠状动脉粥样硬化斑块不稳定引发心肌缺血，若未及时干预，约15%患者在3个月内进展为急性心肌梗死。其核心病理机制为动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛，导致心肌血流灌注显著下降。
### 一、定义与病理机制
1. **定义**：介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的急性缺血性心脏病，表现为静息状态下发作、发作频率增加、持续时间延长或程度加重的胸痛症状，是冠心病恶化的预警信号。
2. **病理机制**：动脉粥样硬化斑块表面纤维帽破裂，激活凝血系统形成血栓，或斑块内出血、血管痉挛，导致心肌供氧与需氧失衡。最新研究显示，不稳定斑块中炎症因子（如IL-6、TNF-α）水平较稳定斑块高2-3倍，是斑块破裂的关键驱动因素。
### 二、诊断关键指标
1. **症状特征**：典型胸痛为胸骨后压榨性、闷胀性疼痛，可放射至左肩、下颌，发作时无明显诱因或静息状态下出现，持续时间通常>20分钟，硝酸甘油缓解效果较稳定型心绞痛差。
2. **客观检查**：
- 心电图：ST段压低≥0.1mV或T波倒置，持续时间>20分钟提示心肌缺血；
- 心肌标志物：肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）升高（敏感性92%，特异性95%），可辅助排除非心源性胸痛；
- 冠脉造影：斑块狭窄程度≥50%且血流储备分数<0.8提示缺血相关病变。
### 三、主要危险因素与人群特征
1. **年龄与性别**：中老年人群（男性≥45岁、女性≥55岁）风险显著升高，女性绝经后雌激素水平下降，心血管风险与男性无差异，且女性胸痛症状常不典型（如背痛、恶心）。
2. **可控危险因素**：
- 血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每升高1mmol/L，冠心病事件风险增加23%（《新英格兰医学杂志》2023年研究）；
- 高血压：收缩压≥140mmHg患者风险是正常血压者的1.8倍；
- 糖尿病：糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，心肌梗死风险增加11%。
3. **不可控因素**：家族史阳性（一级亲属早发冠心病史）者发病年龄提前10年。
### 四、治疗核心原则
1. **非药物干预优先**：立即卧床休息，戒烟限酒（戒烟后3个月内心血管事件风险降低40%），避免情绪激动；控制体重指数（BMI）在18.5-24.9kg/m2。
2. **药物治疗**：
- 抗血小板：阿司匹林（100mg/日）联合P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）；
- 抗凝：低分子肝素（根据体重调整剂量）；
- 调脂：他汀类药物（如阿托伐他汀，目标LDL-C<1.8mmol/L）；
- 缓解症状：硝酸酯类（如硝酸甘油舌下含服）。
3. **血运重建**：对药物治疗无效或高危患者（如肌钙蛋白升高、ST段动态改变），建议72小时内行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
### 五、特殊人群注意事项
1. **老年人**：多合并慢性肾病、房颤等，需监测肾功能（避免造影剂肾病），用药时优先选择对肾功能影响小的药物（如替格瑞洛），出血风险较年轻患者高1.5倍，需定期评估INR（国际标准化比值）。
2. **糖尿病患者**：避免低血糖（血糖<3.9mmol/L时诱发心绞痛），禁用二甲双胍联合碘造影剂（可能引发乳酸酸中毒），优先选择胰岛素控制血糖。
3. **孕妇**：孕中晚期禁用他汀类药物（胎儿致畸风险），首选β受体阻滞剂（如美托洛尔），PCI术需在镇静镇痛下进行，避免过度镇静。
4. **儿童**：罕见，若出现症状需排查先天性冠状动脉畸形、川崎病冠状动脉病变，禁用阿司匹林（Reye综合征风险），优先药物保守治疗。
