心绞痛发作时，心电图多数情况下可显示缺血性改变（如ST段压低、T波倒置），但静息心电图正常不能完全排除心绞痛，需结合发作时动态表现及其他检查。
一、心绞痛发作时心电图的典型表现
1. 稳定型心绞痛发作时：心电图可出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，T波倒置，部分导联可见U波倒置，持续数分钟至十余分钟，随心绞痛缓解（通常含服硝酸甘油后）ST-T改变逐渐恢复。若缺血范围广泛，可伴QRS波群低电压。
2. 变异性心绞痛：因冠状动脉痉挛导致心肌缺血，心电图表现为ST段暂时性抬高（多伴T波高耸、U波倒置），持续数秒至数小时，部分患者可伴心律失常（如室性早搏），发作间期心电图多恢复正常。
二、心电图正常的心绞痛情况及原因
1. 静息心电图正常：约15%~30%稳定型心绞痛患者在缓解期心电图无异常，尤其年轻患者（＜40岁）或血管病变较轻者（管腔狭窄＜50%），可能因心肌缺血范围小或代偿机制完善未表现为心电图改变。
2. 发作时间短暂或程度较轻：心绞痛发作持续＜1分钟，或心肌缺血呈“顿挫型”（反复短暂缺血），心电图可无明显ST-T动态变化；部分患者虽心肌酶轻度升高，但心电图仅表现为“一过性”非特异性ST-T改变，需排除心肌炎、电解质紊乱等干扰因素。
3. 合并微循环障碍：糖尿病、慢性肾病等微血管病变患者，因冠状动脉微血管功能障碍（而非结构性狭窄）导致心绞痛，心电图ST-T改变发生率较结构性冠心病（如单支血管狭窄≥70%）低20%~25%，需结合冠脉血流储备分数（FFR）检查鉴别。
三、特殊人群的心电图表现差异
1. 老年患者（≥65岁）：因动脉粥样硬化斑块稳定性差，心绞痛发作时ST段压低幅度可＞0.2mV，T波倒置时限延长（＞0.12秒），但需排除左心室肥厚、慢性心律失常等合并症导致的心电图伪差。
2. 女性患者：因雌激素保护作用，女性心绞痛患者心电图ST段压低发生率较男性低15%~20%，且常合并非典型症状（如背痛、恶心），需结合心肌肌钙蛋白（cTnI）动态变化及运动负荷试验（女性运动后ST段抬高＞0.2mV提示缺血）。
3. 儿童及青少年：罕见心绞痛，若心电图出现ST段抬高≥0.1mV（下壁导联为主），需警惕病毒性心肌炎、先天性冠状动脉瘘等良性疾病；若伴家族性早发冠心病史，即使心电图正常，也需排查冠脉发育异常（如心肌桥厚度＞5mm）。
四、心电图的局限性及补充检查建议
1. 心电图无法确诊心肌缺血：约10%~15%患者虽冠脉造影证实左主干或多支血管严重狭窄，但静息心电图始终正常，需通过动态心电图（Holter）监测24小时内发作时ST段偏移（如夜间心绞痛），或运动负荷试验（运动中ST段水平压低≥0.1mV且持续2分钟以上提示阳性）。
2. 影像学检查价值：心肌核素灌注显像（静息+负荷状态）可捕捉到心肌灌注缺损，结合冠脉CTA（血管狭窄≥50%）或造影（金标准），可明确缺血部位及程度。对于心电图“正常但症状典型”者，应在胸痛发作24小时内检测高敏感肌钙蛋白（hs-cTnI），若持续升高＞99百分位上限（如＞0.04ng/mL）提示心肌损伤。
五、特殊人群的检查与干预建议
1. 老年患者：若心电图提示ST段动态变化，需同步监测血压、心率，避免硝酸酯类药物导致的体位性低血压；合并房颤者应加做食道调搏检查，排除房性心律失常掩盖心肌缺血。
2. 女性患者：优先选择非药物干预（如戒烟、限酒、规律运动），若心电图无异常但cTnI阳性，需行冠脉造影排查“微血管性心绞痛”，避免因过度焦虑延误治疗。
3. 儿童患者：心电图仅作为初步筛查，若症状持续（如运动后胸痛＞2次/周），需在2周内完成心脏超声（评估室壁运动）、心肌酶谱及冠脉CTA（≥8岁儿童可耐受），必要时行冠脉造影（需全身麻醉）。
