胆囊癌晚期治疗以综合治疗为主，核心目标是缓解症状、改善生活质量并尽可能延长生存期，具体方案需结合患者肿瘤分期、身体状况及合并症个体化制定。
一、姑息性手术治疗
1. 手术指征：适用于存在胆道梗阻（如黄疸、胆绞痛）、消化道梗阻（如呕吐、进食困难）、胆囊破裂或出血等紧急情况的患者，可行姑息性胆肠吻合术、胆囊造瘘术、胃空肠吻合术等，以解除梗阻、控制感染。
2. 手术目的：无法根治性切除时，通过局部病灶控制减少肿瘤负荷，降低肿瘤进展速度，缓解疼痛、黄疸等症状，提升患者生存体验。
二、系统性药物治疗
1. 化疗：一线标准方案为吉西他滨联合顺铂（GC方案），中位生存期可达11.1个月，适用于体能状态良好（ECOG 0-1分）患者；二线方案包括卡培他滨单药或奥沙利铂联合方案，用于一线治疗进展或不耐受者。老年患者（≥75岁）或体能差者可选择单药吉西他滨或卡培他滨，降低不良反应风险。
2. 靶向治疗：针对特定基因突变患者，FGFR2融合/重排者可使用厄达替尼，NTRK融合者可使用拉罗替尼，需通过NGS基因检测筛选适用人群。肝肾功能不全者需避免经肾脏排泄为主的药物（如厄达替尼），优先选择肝代谢为主的靶向药物（如培米替尼）。
3. 免疫治疗：适用于微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）患者，PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）客观缓解率可达45%，但需排除自身免疫性疾病史（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）患者，使用前需评估基线免疫状态。
三、局部治疗手段
1. 放疗：外照射放疗（如调强放疗）用于骨转移灶止痛（疼痛缓解率60%-70%）、肝转移灶姑息减瘤，立体定向放疗（SBRT）适用于≤3cm肝内孤立病灶，可提高局部控制率至80%以上；老年患者放疗剂量需降低20%-30%以减少骨髓抑制风险。
2. 消融治疗：射频消融（RFA）或微波消融适用于肝转移灶≤3cm、数量≤3个且肝功能Child-Pugh A/B级患者，联合系统性治疗可延长中位生存期至14个月；门静脉癌栓患者禁用经肝动脉途径消融，需选择超声引导下经皮穿刺方式。
3. 介入治疗：经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或支架植入术用于恶性胆道梗阻，短期黄疸缓解率达90%；肝动脉化疗栓塞（TACE）联合系统治疗适用于肝内多发转移灶，可降低肿瘤进展风险，但需排除门静脉主干完全闭塞患者。
四、支持治疗与并发症管理
1. 营养支持：采用营养风险筛查（NRS-2002评分≥3分），优先选择口服营养补充剂（ONS），严重营养不良者需短期肠内营养（EN）支持（如能全力、百普力）；糖尿病患者需控制碳水化合物比例（≤40%总热量），避免高血糖诱发酮症酸中毒。
2. 疼痛管理：按WHO三阶梯原则，轻中度疼痛（NRS 1-3分）首选塞来昔布（每日≤200mg），中重度疼痛（NRS 4-10分）选用吗啡类药物（如缓释吗啡），老年患者需监测呼吸频率（＜12次/分钟时警惕呼吸抑制），必要时联用非甾体抗炎药预防胃肠道出血。
3. 并发症处理：胆道感染需经验性使用头孢哌酮舒巴坦（1.5g q8h），肾功能不全者调整为哌拉西林他唑巴坦；凝血功能障碍（INR＞1.5）患者需补充维生素K（10mg/日）及新鲜冰冻血浆（100-200ml），肝功能Child-Pugh C级者禁用经肝代谢药物（如顺铂）。
五、特殊人群治疗调整
1. 老年患者（≥75岁）：优先选择口服单药（如卡培他滨），化疗前需完成血常规、肝肾功能、心电图基线检查，中性粒细胞＜1.5×10/L时推迟治疗；避免多药联合方案，以保证3个月内不出现严重骨髓抑制（如白细胞/血小板＜25%基线）。
2. 合并基础疾病者：糖尿病患者需严格控糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），避免顺铂等肾毒性药物；肝硬化（Child-Pugh B级）患者需选择无肝毒性方案（如奥沙利铂替代顺铂），并每2周监测胆红素、白蛋白水平。
3. 终末期患者：预计生存期＜3个月者以舒适治疗为主，可联合使用羟考酮控释片（10mg q12h）+ 甲地孕酮（40mg/日）改善食欲，避免过度抗肿瘤治疗增加痛苦；需提前与家属沟通病情预后，明确患者及家属治疗意愿。
