大小眼的成因包括先天性和后天性因素。先天性因素有遗传致眼部发育不对称，以及眼睑、眼球结构发育异常；后天性因素包含眼部疾病（如眼睑外伤、肿瘤、动眼神经或面神经病变）、全身性疾病（像重症肌无力、甲状腺相关眼病）和生活习惯因素（长期单侧用眼、睡眠姿势不当致眼部肌肉发育不均衡或组织形态改变），不同性别、年龄人群均可受影响。
一、先天性因素
1.遗传因素：部分大小眼情况可能与遗传有关，比如家族中存在相关的眼部发育遗传倾向，基因的遗传变异可能导致眼部结构在发育过程中出现不对称，从胚胎时期眼部组织的分化、增殖等过程就出现差异，使得双眼大小不同，这种情况在出生时往往就已存在，不同性别、年龄人群都可能因遗传因素出现先天性大小眼，男性、女性以及儿童、成人都可能受其影响。
2.眼部结构发育异常
眼睑发育异常：在胚胎发育过程中，眼睑的各层组织如皮肤、肌肉、睑板等发育不均衡，可能导致上睑或下睑的大小、形态出现差异，进而表现为大小眼。例如上睑提肌发育不对称，会影响上睑的提起程度，使得双眼睑裂大小不一样。
眼球发育异常：眼球本身的大小、形态发育不一致也会造成大小眼的外观。如一侧眼球较小，或者眼球的前后径等结构发育异常，从外观上看就会呈现出双眼大小不同的情况，这种情况在儿童眼部发育阶段若出现异常，可能会持续影响外观及视觉功能。
二、后天性因素
1.眼部疾病
眼睑疾病：
眼睑外伤：眼部受到外伤后，如撞击、切割等，可能导致眼睑的组织结构受损，出现瘢痕形成、眼睑粘连等情况，进而引起眼睑形态改变，造成大小眼。例如眼部遭受严重撞击后，眼睑局部组织肿胀、出血，后期修复过程中形成瘢痕，导致眼睑开合受限或形态异常，使双眼大小不一，不同年龄人群都可能因眼部外伤出现这种情况，儿童玩耍时若眼部受伤更需重视。
眼睑肿瘤：眼睑上生长肿瘤，无论是良性还是恶性肿瘤，随着肿瘤的生长，会占据眼睑的空间，改变眼睑的正常形态和结构，从而引起大小眼。比如眼睑血管瘤，若一侧眼睑的血管瘤较大，就会使该侧眼睑肿胀，外观上比另一侧眼大或小，不同年龄均可发病，成人相对更易患某些眼睑肿瘤。
眼部神经病变：
动眼神经麻痹：动眼神经支配眼内肌（瞳孔括约肌、睫状肌）和眼外肌（上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌），当动眼神经发生麻痹时，会导致上睑提肌功能障碍，出现上睑下垂，从而造成大小眼。例如糖尿病患者可能因糖尿病性神经病变累及动眼神经，引发动眼神经麻痹，出现一侧上睑下垂，导致双眼大小不同，各年龄段糖尿病患者都有发生该并发症的可能。
面神经病变：面神经支配眼轮匝肌等眼睑肌肉，当面神经受损时，可能影响眼睑的闭合等功能，也可能导致眼睑肌肉运动异常，引起眼睑形态改变，出现大小眼。如贝尔麻痹（特发性面神经麻痹），可导致患侧眼轮匝肌功能障碍，出现眼睑闭合不全等情况，进而造成双眼外观上的大小差异，各年龄人群均可发病。
2.全身性疾病
重症肌无力：这是一种自身免疫性疾病，主要影响神经肌肉接头处的传递功能，导致肌肉无力。眼部肌肉受累时，可出现上睑下垂，表现为大小眼。患者可能在晨起时症状较轻，下午或劳累后症状加重，各年龄段均可发病，女性发病可能相对有一定特点，但总体不同性别都可患病。
内分泌疾病：例如甲状腺相关眼病，患者体内甲状腺激素水平异常，会引起眼眶内的组织炎症、水肿等，导致眼外肌增粗、眶内脂肪增多等，进而压迫眼球或影响眼睑等结构，出现眼球突出、眼睑肿胀等情况，造成大小眼。甲状腺相关眼病在成人中较为常见，女性发病率相对较高。
3.生活习惯因素
长期单侧用眼：一些人长期习惯用一侧眼睛视物，比如习惯用一侧眼专注看东西、使用电子设备等，可能会导致双侧眼部肌肉发育不均衡。例如长期用右侧眼睛看书写字，右侧眼部的眼外肌等可能相对更发达，而左侧相对较弱，长期下来可能会使双侧眼睑等结构出现一定差异，表现为大小眼，这种情况在儿童时期若不注意用眼习惯，可能会对眼部发育产生更明显的影响，儿童和成人都可能因长期单侧用眼出现该问题。
睡眠姿势不当：长期不正确的睡眠姿势，如长期偏向一侧睡觉，压迫一侧眼部，可能影响眼部的血液循环和组织代谢，长期下来可能导致眼部组织形态发生改变，出现大小眼。比如长期左侧卧位睡觉，压迫左侧眼部，可能影响左侧眼睑等的正常形态，不同年龄人群都可能因睡眠姿势不当出现这种情况，儿童睡眠时若姿势不当也需注意调整。
