心绞痛是因冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧引起的胸痛，需与多种胸痛性疾病鉴别，关键鉴别点包括疼痛性质、持续时间、诱发因素、伴随症状及辅助检查结果差异。常见需鉴别的疾病有急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心包炎、肥厚型心肌病、肺栓塞、肋间神经痛、胃食管反流病及自发性气胸等。
一、急性心肌梗死
1. 疼痛特点：疼痛程度更剧烈，多呈濒死感，范围更广，可累及全胸或背部，硝酸甘油难以完全缓解。
2. 持续时间：通常超过20分钟，可达数小时，休息或含药后无明显缓解。
3. 伴随症状：常伴大汗、恶心呕吐、呼吸困难，部分患者出现心律失常或休克。
4. 检查结果：心电图ST段呈动态演变，可见病理性Q波，肌钙蛋白、CK-MB等心肌标志物显著升高，6-12小时达峰值。
5. 特殊人群：老年患者（≥65岁）症状不典型，可能表现为上腹痛或咽痛；糖尿病患者可出现无痛性心肌梗死，需结合心肌酶谱与心电图综合判断。
二、主动脉夹层
1. 疼痛特点：突发撕裂样剧痛，可从胸骨后迅速蔓延至背部，沿主动脉走行方向放射（如背部、腹部），疼痛程度较心绞痛更剧烈。
2. 伴随症状：常伴血压骤升或骤降，出现脉搏减弱或双侧肢体血压不对称，严重时迅速休克。
3. 检查结果：CT血管造影可显示主动脉内膜撕裂及真假腔形成，超声心动图可见主动脉根部扩张。
4. 高危因素：高血压（尤其是控制不佳者）、动脉粥样硬化，女性更年期后因雌激素波动，血压管理不当风险增加。
三、急性心包炎
1. 疼痛特点：多与呼吸、体位相关，吸气或卧位时加重，前倾坐位减轻，可伴心包摩擦音（心前区闻及搔抓样声音）。
2. 伴随症状：发热、全身不适，部分患者有上呼吸道感染史。
3. 检查结果：心电图广泛ST段弓背向下抬高，无病理性Q波；超声心动图可见心包积液，心肌酶谱多轻度升高或正常。
4. 鉴别要点：与心肌梗死鉴别时，心包炎无心肌酶谱显著升高，无动态ST段演变及病理性Q波。
四、肥厚型心肌病
1. 疼痛特点：劳力性呼吸困难伴胸痛，部分类似心绞痛，但多无明显诱因，疼痛持续时间较长，硝酸甘油可能加重症状（因流出道梗阻加重）。
2. 检查结果：心脏超声显示室间隔非对称性肥厚，心电图可见ST-T段改变，运动负荷试验易诱发心肌缺血表现。
3. 高危人群：有家族遗传史（常染色体显性遗传），多见于青中年（20-40岁），猝死风险高，尤其运动后可能突发心律失常。
4. 特殊提示：女性患者症状更隐匿，可无明显胸痛，需结合超声心动图早期诊断。
五、肺栓塞
1. 疼痛特点：突发胸痛伴咯血、呼吸困难，多为单侧胸痛，深呼吸或咳嗽时加重。
2. 伴随症状：发热、晕厥，D-二聚体升高，动脉血气分析提示低氧血症。
3. 检查结果：CT肺动脉造影可直接显示血栓，心电图可见SIQIIITIII波形（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置），D-二聚体＞500μg/L提示高度可疑。
4. 高危因素：长期卧床、恶性肿瘤、下肢静脉血栓病史、妊娠或口服避孕药（女性需注意避孕期间风险），久坐人群（如长途旅行者）需警惕。
六、肋间神经痛与胃食管反流病
1. 肋间神经痛：疼痛沿肋间神经走行，呈刺痛或灼痛，持续数秒至数分钟，按压肋间神经点（如锁骨中线、肋间隙）有压痛，与呼吸、体位关系不明显。
2. 胃食管反流病：餐后或平卧时出现胸骨后烧灼感，伴反酸、嗳气，胃镜可见食管黏膜损伤，食管pH监测异常，硝酸甘油无效，抗酸治疗有效。
3. 鉴别要点：两者疼痛持续时间短，硝酸甘油或抗酸治疗反应不同，心电图、心肌酶谱无异常。
七、自发性气胸
1. 疼痛特点：突发单侧胸痛，尖锐刺痛，随呼吸加重，患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
2. 检查结果：胸部X线或CT可见气胸线，肺组织被压缩，无心电图及心肌酶谱异常。
3. 高危人群：瘦高体型青少年（因肺大疱破裂）、慢性阻塞性肺疾病患者及长期吸烟者，女性吸烟者相对少见但仍需注意。
特殊人群提示：
- 老年患者（≥70岁）因感觉迟钝，心绞痛可能表现为上腹痛、咽痛或呼吸困难，需结合心电图动态变化及心肌酶谱明确诊断。
- 糖尿病患者可能出现无痛性心肌缺血，需通过运动负荷试验或心肌灌注显像早期发现。
- 儿童及青少年罕见心绞痛，若出现胸痛需优先排除先天性心脏病（如动脉导管未闭）或心肌炎，避免过度检查。
- 孕妇出现胸痛时需警惕围产期心肌病，结合D-二聚体与超声心动图鉴别，避免延误诊断。
