肝癌晚期肝腹水的治疗包括一般治疗（限制钠水摄入、利尿）、腹腔穿刺放腹水、提高血浆胶体渗透压（补充白蛋白）、针对肝癌治疗（局部如TACE、消融，全身如靶向、免疫）及并发症预防处理（预防感染、防止电解质紊乱），需根据患者具体情况，尤其老年患者要更谨慎操作与监测。
一、一般治疗
1.限制钠和水的摄入
对于肝癌晚期肝腹水患者，应严格限制钠的摄入，一般每日钠摄入量应限制在20-60mmol（相当于氯化钠0.5-1.5g）。水的摄入量也需适当限制，一般每日入量约为1000ml左右，但需根据患者的具体情况，如尿量、血钠等指标进行调整。这是因为钠的潴留是腹水形成的重要因素之一，限制钠和水的摄入可以减少体内水钠潴留，从而减轻腹水症状。例如，在一些研究中发现，严格限制钠摄入的患者，腹水消退的情况相对较好。
对于老年患者，由于其肾功能可能有所减退，在限制钠和水摄入时更要密切监测电解质和肾功能变化，避免因过度限制导致电解质紊乱等并发症。对于有低钠血症的患者，限制水的摄入需更加谨慎，防止血钠进一步降低。
2.利尿治疗
常用的利尿剂有螺内酯和呋塞米等。螺内酯是保钾利尿剂，呋塞米是排钾利尿剂，两者联合使用可以起到协同作用，并且减少电解质紊乱的发生风险。一般开始时螺内酯40-80mg/d，呋塞米20-40mg/d，然后根据患者的反应逐渐调整剂量。例如，可每3-5天增加螺内酯至160mg/d，呋塞米至80mg/d。但需要注意监测患者的电解质，如血钾、血钠等，防止出现高钾血症或低钾血症等。对于老年患者，由于其肾功能和电解质调节功能相对较弱，在使用利尿剂时更要密切监测，避免利尿剂使用不当导致严重电解质紊乱。
二、腹腔穿刺放腹水
1.操作方法
在超声引导下进行腹腔穿刺放腹水，一般每次放腹水的量根据患者的情况而定，若腹水较多，首次放腹水可控制在1000-2000ml左右，大量腹水患者可放4000-6000ml甚至更多，但需注意速度不宜过快。放腹水后需注意观察患者的生命体征等变化。
2.适应证与注意事项
适应证主要是大量腹水引起明显腹胀、呼吸困难等症状的患者。但对于严重低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/L）的患者，单纯放腹水效果不佳，需要同时补充白蛋白等。对于老年患者，由于其身体机能较差，在进行腹腔穿刺放腹水时，要更加谨慎操作，术后要加强护理，密切观察有无出血、感染等并发症的发生。
三、提高血浆胶体渗透压
1.补充白蛋白
对于肝癌晚期肝腹水患者，尤其是伴有低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）的患者，补充白蛋白可以提高血浆胶体渗透压，减少腹水的形成。一般可每周定期输注白蛋白20-40g，根据患者的具体情况调整。例如，当患者出现明显腹水且白蛋白水平较低时，补充白蛋白有助于腹水的消退。对于老年患者，由于其肝脏合成功能可能进一步减退，更需要注意白蛋白的补充，但要注意输注速度等，防止出现心功能不全等并发症。
四、针对肝癌的治疗
1.局部治疗
经动脉化疗栓塞（TACE）：对于适合TACE的肝癌患者，通过阻断肿瘤的血供，抑制肿瘤生长，可能会间接改善肝腹水的情况。例如，一些研究表明，经过有效的TACE治疗后，部分患者的肝功能有所改善，腹水也可能会减少。但对于老年患者，需要评估其心、肝、肾功能等情况，看是否能够耐受TACE治疗。
射频消融或微波消融：对于较小的肝癌病灶，射频消融或微波消融可以局部灭活肿瘤细胞。这种局部治疗也可能对改善患者的肝功能，从而减轻腹水有一定帮助。但同样需要考虑老年患者的身体耐受性等因素。
2.全身治疗
靶向治疗：如针对肝癌的靶向药物索拉非尼等，可抑制肿瘤细胞的增殖和血管生成。一些临床研究发现，使用靶向药物治疗后，部分患者的病情得到一定控制，腹水也可能会有一定程度的减轻。但靶向药物可能会有一些不良反应，对于老年患者，需要密切监测药物不良反应，并根据患者的身体状况调整治疗方案。
免疫治疗：近年来免疫治疗在肝癌治疗中也有一定进展，如PD-1/PD-L1抑制剂等。免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，可能会改善患者的整体状况，包括减轻腹水。但免疫治疗也可能会引起免疫相关的不良反应，在老年患者中需要更加谨慎使用，密切观察患者的反应。
五、并发症的预防与处理
1.预防感染
肝癌晚期患者由于肝功能受损、腹水等原因，容易发生感染，如自发性细菌性腹膜炎等。要注意保持患者皮肤清洁，预防呼吸道感染等。对于腹水穿刺等操作要严格无菌操作。对于老年患者，由于其免疫力相对较低，更要加强感染的预防措施，如定期监测体温、血常规等指标，一旦出现感染迹象，要及时进行抗感染治疗。
2.防止电解质紊乱
如前所述，在使用利尿剂等治疗过程中要密切监测电解质，及时发现并处理电解质紊乱。对于老年患者，由于其电解质调节功能减退，更要加强监测频率，一旦出现电解质异常，要及时调整治疗方案，如适当补充电解质等。
