乳腺癌的诊断依据主要包括临床表现与体征评估、影像学检查、组织病理学检查、肿瘤标志物检测及分子分型检测。这些依据通过多维度评估，结合患者年龄、性别、生活方式及病史综合判断，确保诊断准确性。
一、临床表现与体征评估：乳腺肿块是最常见症状，尤其需关注质地硬、边界不清、活动度差的肿块，触诊时需区分良性与恶性特征（如腋窝淋巴结肿大提示可能转移）。乳头溢液（血性、浆液性）需结合溢液性质、单侧或双侧及伴随症状（如导管扩张症）判断。乳头内陷、皮肤凹陷（酒窝征）或橘皮样改变提示肿瘤侵犯Cooper韧带或皮下淋巴管。特殊人群中，年轻女性（20-40岁）乳腺组织致密，肿块触诊可能受腺体密度影响，需结合影像学补充判断；老年女性乳腺萎缩，脂肪型乳腺触诊时边界更清晰，肿块易发现但需注意与脂肪坏死鉴别。有家族遗传史（BRCA基因突变携带者）或既往乳腺良性病变（如不典型增生）史者，出现上述症状时需提高警惕。
二、影像学检查：1. 乳腺超声：适用于年轻女性、致密型乳腺（40岁以下）及孕妇哺乳期女性，可区分囊性与实性病变，超声造影可评估肿块血流灌注情况（恶性肿瘤多表现为高速高阻血流）。对于触诊阴性但超声发现微小低回声结节（直径＜5mm）需警惕早期病变。2. 乳腺钼靶X线：适用于40岁以上女性及高危人群（如BRCA突变携带者），对微小钙化敏感（如簇状、泥沙样钙化常提示恶性），典型恶性钙化表现为直径＜0.5mm、分布不均的细沙样钙化。脂肪型乳腺（老年女性）中钼靶敏感性达90%以上，但致密型乳腺（如亚洲女性）可能漏诊小肿块，需结合MRI补充。3. 乳腺磁共振成像（MRI）：软组织分辨率高，适用于高危人群筛查（如家族史+BRCA突变）、保乳术后局部复发监测、新辅助治疗疗效评估。动态增强MRI中恶性病变表现为早期强化、廓清缓慢，结合DWI（弥散加权成像）可鉴别良恶性病变。
三、组织病理学检查：为乳腺癌诊断金标准，包括：1. 细针穿刺活检（FNA）：适用于可触及肿块或超声/钼靶发现的可疑结节，通过细胞学涂片观察细胞形态，准确率约80%-95%，但对导管原位癌等需结合免疫组化确认。2. 粗针穿刺活检（CNB）：采用14-18G活检针获取组织条，可明确肿瘤组织学类型（如浸润性导管癌、小叶癌），并提供足够组织用于ER、PR、HER-2等免疫组化检测，准确率达98%以上，尤其适用于无法触及但影像学可疑的微小病灶（如微钙化灶）。3. 手术活检：对于FNA/CNB阴性但高度怀疑恶性者（如钼靶持续发现钙化灶、MRI异常强化），需手术切除活检，术后病理可明确诊断并确定肿瘤分期（如T、N、M分期）。特殊人群中，老年患者因组织萎缩，CNB操作时需注意避开钙化区域；年轻患者因肿瘤多位于乳腺外周，FNA可能受样本量限制，建议优先CNB。
四、肿瘤标志物检测：1. CA15-3：血清CA15-3水平与肿瘤负荷正相关，约30%-50%转移性乳腺癌患者升高，可用于术后复发监测（单次升高需排除良性因素），联合CEA检测可提高转移诊断敏感性。2. CEA：仅作为辅助指标，在晚期乳腺癌中阳性率约20%-40%，单独检测价值有限，需结合CA15-3及影像学。3. CA125：约10%-20%乳腺癌患者出现升高，尤其卵巢转移时显著升高，需结合CA15-3及影像学鉴别原发与继发转移。
五、分子分型检测：通过免疫组化（IHC）检测ER、PR、HER-2及Ki-67指数，明确肿瘤生物学特性：1. 雌激素受体（ER）：阳性表达（≥1%）提示内分泌治疗敏感，ER+乳腺癌预后优于ER-，年轻患者ER+比例较高（约70%），老年患者可能因激素水平下降ER+率降低。2. 孕激素受体（PR）：与ER共表达时内分泌治疗获益更显著，PR+率随肿瘤分期升高而降低。3. HER-2：阳性（IHC 3+或FISH扩增）提示HER-2靶向治疗（如曲妥珠单抗）适用，HER-2+乳腺癌恶性程度高、淋巴结转移风险增加，年轻患者HER-2+比例约15%-20%。4. Ki-67：阳性率（%）反映肿瘤增殖活性，Ki-67＞30%提示肿瘤侵袭性强，需更积极辅助治疗。特殊人群中，BRCA突变患者多为三阴性（ER-/PR-/HER-2-），其Ki-67指数常较高，需强化化疗。
以上诊断依据需多学科协作（影像科、病理科、乳腺外科）综合判断，尤其对特殊人群（如男性乳腺癌、遗传性乳腺癌）需结合基因突变检测（BRCA1/2、TP53）进一步明确诊断。
