急性胆囊炎的鉴别诊断需结合症状特点、体征、实验室检查及影像学表现，重点区分急性胆管炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性阑尾炎及冠心病等疾病引起的右上腹或上腹部疼痛。
1. 与急性胆管炎的鉴别
1.1 症状差异：急性胆管炎常伴寒战高热、黄疸，腹痛位于剑突下或右上腹，可向背部放射；急性胆囊炎疼痛多为持续性右上腹疼痛，可向右肩背部放射，黄疸发生率低，除非合并胆总管结石。
1.2 体征差异：急性胆管炎可能出现剑突下压痛，无Murphy征；急性胆囊炎Murphy征阳性，右上腹可有压痛或反跳痛。
1.3 实验室检查：急性胆管炎血清胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高更显著，白细胞升高伴中性粒细胞比例增加；急性胆囊炎以转氨酶（ALT、AST）升高为主，胆红素多正常或轻度升高。
1.4 影像学差异：超声显示急性胆管炎可见肝内外胆管扩张、管壁增厚，胆囊多正常；急性胆囊炎可见胆囊增大、壁增厚（≥3mm）、胆囊结石或胆囊周围积液。
1.5 特殊人群注意：儿童急性胆管炎可能因胆道蛔虫症或胆道闭锁表现为高热、呕吐，需结合超声排除胆道梗阻；老年人合并胆管结石时，症状隐匿，需动态监测胆红素及GGT变化。
2. 与急性胰腺炎的鉴别
2.1 症状差异：急性胰腺炎腹痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射，常伴恶心呕吐，呕吐后腹痛不缓解；急性胆囊炎疼痛为右上腹持续性疼痛，呕吐后可能稍缓解。
2.2 体征差异：急性胰腺炎上腹部压痛范围广，可伴腹膜刺激征，Murphy征阴性；急性胆囊炎右上腹压痛明显，Murphy征阳性。
2.3 实验室检查：急性胰腺炎血清淀粉酶、脂肪酶显著升高（发病3小时内即可升高），白细胞升高；急性胆囊炎淀粉酶多正常或轻度升高（≤3倍正常上限），白细胞升高但幅度较小。
2.4 影像学差异：CT显示急性胰腺炎胰腺肿大、胰周渗出、胰管扩张；急性胆囊炎胆囊异常（增大、结石、壁增厚），胰腺形态多正常。
2.5 特殊人群注意：孕妇急性胰腺炎因激素水平变化症状不典型，需避免使用增强CT，优先选择MRI检查；糖尿病患者急性胰腺炎易合并感染，需早期干预血糖。
3. 与消化性溃疡穿孔的鉴别
3.1 症状差异：消化性溃疡穿孔突发上腹部刀割样剧痛，迅速蔓延全腹；急性胆囊炎疼痛逐渐加重，多局限于右上腹，无全腹剧痛。
3.2 体征差异：消化性溃疡穿孔出现板状腹，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性；急性胆囊炎无板状腹，肝浊音界正常，Murphy征阳性。
3.3 实验室检查：消化性溃疡穿孔白细胞显著升高（＞15×10^9/L），血清淀粉酶轻度升高（＜3倍正常上限）；急性胆囊炎白细胞升高但幅度较小，淀粉酶正常。
3.4 影像学差异：X线显示消化性溃疡穿孔膈下游离气体；急性胆囊炎X线无游离气体，超声或CT显示胆囊异常。
3.5 特殊人群注意：老年消化性溃疡患者长期服用非甾体抗炎药时症状不明显，需结合胃镜及超声检查。
4. 与急性阑尾炎的鉴别
4.1 症状差异：急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，初始上腹部不适，数小时后转移至右下腹；急性胆囊炎疼痛始终位于右上腹，伴恶心呕吐，高位阑尾炎疼痛可在上腹部。
4.2 体征差异：急性阑尾炎右下腹麦氏点压痛，结肠充气试验阳性；急性胆囊炎Murphy征阳性，右上腹压痛。
4.3 影像学差异：超声显示急性阑尾炎可见阑尾肿大（直径≥6mm）、粪石或周围积液；急性胆囊炎显示胆囊增大、结石、壁增厚，阑尾形态正常。
4.4 实验室检查：两者均有白细胞升高，急性阑尾炎中性粒细胞比例更高，急性胆囊炎可伴转氨酶升高。
4.5 特殊人群注意：儿童急性阑尾炎表现不典型，需结合超声检查；孕妇因子宫增大，阑尾位置上移，超声检查可显示阑尾位置异常。
5. 与冠心病的鉴别
5.1 症状差异：冠心病表现为胸骨后压榨性疼痛，向左肩背、左臂放射，伴胸闷、心悸；急性胆囊炎疼痛为右上腹持续性疼痛，无胸闷心悸，部分患者疼痛放射至左肩背时易混淆。
5.2 体征差异：冠心病心率加快或心律不齐，血压波动；急性胆囊炎心率正常，Murphy征阳性。
5.3 实验室检查：冠心病心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）升高，心电图可见ST-T段改变；急性胆囊炎心肌酶谱正常，心电图无异常。
5.4 影像学差异：超声或CT无冠心病影像学表现，心电图或心脏超声可明确诊断。
5.5 特殊人群注意：老年患者无典型冠心病症状时，需警惕胆囊炎放射痛，建议结合心肌标志物及心电图检查。
