急性胰腺炎鉴别诊断需结合病史、症状、实验室检查及影像学特征，重点区分胆源性、酒精性、高脂血症性等病因，同时排除消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎等其他急腹症。
一 病史与症状特点
1 不同病因胰腺炎的临床线索：胆源性胰腺炎多有胆道结石或胆囊炎病史，腹痛常位于右上腹并放射至右肩背，发作前常有油腻饮食或饱餐史；酒精性胰腺炎患者有长期酗酒史，发作前常有暴饮暴食；高脂血症性胰腺炎多见于青年患者，甘油三酯常显著升高（≥5.6 mmol/L），部分患者合并肥胖、糖尿病；特发性胰腺炎无明确诱因，但需排除上述因素后诊断。
2 症状差异与年龄性别影响：儿童急性胰腺炎较少见，多与先天性胰腺发育异常或感染相关，腹痛较轻微但呕吐明显；老年患者因基础疾病多，症状可能不典型，腹痛不剧烈但伴随感染指标升高（如CRP、白细胞）更常见；女性胆石症相关胰腺炎发生率高于男性，需结合妇科检查排除卵巢囊肿蒂扭转等。
二 实验室检查指标
1 血清淀粉酶与脂肪酶：血清淀粉酶在发病后6-12小时开始升高，48小时后下降，敏感性高但特异性较低（约70%）；血清脂肪酶升高更晚但特异性更高（80%-95%），持续时间更长（7-10天），两者联合检测可提高诊断准确性。
2 病因相关指标：胆源性胰腺炎可见血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高；酒精性胰腺炎无特异性指标，但糖化血红蛋白（HbA1c）或肝酶异常提示慢性肝损伤；高脂血症性胰腺炎患者空腹甘油三酯需>11.3 mmol/L，极低密度脂蛋白（VLDL）升高；感染性胰腺炎可见白细胞计数>15×10^9/L，C反应蛋白（CRP）>150 mg/L，降钙素原（PCT）升高。
3 病情严重度相关指标：血肌酐升高提示急性肾损伤，血钙<1.87 mmol/L提示重症风险，血糖>11.1 mmol/L排除应激性高血糖（需排除糖尿病）。
三 影像学特征
1 腹部增强CT：增强CT可显示胰腺实质强化不均、胰周脂肪间隙模糊、胰周积液等典型表现，Balthazar分级用于评估严重程度。胆源性胰腺炎常合并胆总管扩张、胆囊结石或胆道积气；酒精性胰腺炎可见胰腺萎缩或钙化；坏死性胰腺炎增强扫描呈无强化区域。
2 超声检查：床旁超声可快速评估胆道情况（如胆囊结石、胆总管扩张），但对胰腺实质细节显示有限，尤其受肠道气体干扰。
3 磁共振成像（MRI）与MRCP：MRI可清晰显示胰管结构，MRCP对胆道梗阻的敏感性达95%，可鉴别胆源性胰腺炎与胰管梗阻（如胰管结石）；MRI对脂肪浸润或早期坏死显示更优，适合孕妇或肾功能不全患者。
四 其他急腹症鉴别要点
1 消化性溃疡穿孔：有慢性上腹痛史，突发剧烈刀割样腹痛，迅速蔓延至全腹，腹部压痛反跳痛广泛，X线可见膈下游离气体，腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
2 急性胆囊炎：右上腹持续性疼痛，Murphy征阳性，超声显示胆囊壁增厚（>3 mm）或胆囊周围积液，血白细胞及胆红素升高。
3 急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，右下腹麦氏点压痛，超声可见阑尾增粗（直径>6 mm）或粪石，CT可明确阑尾腔扩张或周围渗出。
4 肠梗阻：腹痛呈阵发性绞痛，伴呕吐、停止排气排便，X线或CT可见肠管扩张、气液平面，CT可鉴别机械性与麻痹性肠梗阻。
5 急性心肌梗死：老年患者突发上腹部不适，伴随胸闷、心律失常，心电图ST段抬高或心肌酶（肌钙蛋白I/T）升高，需排除主动脉夹层（疼痛剧烈、撕裂感，CTA显示主动脉内膜撕裂）。
五 特殊人群鉴别注意事项
1 儿童：避免使用镇静剂，以超声和MRI为首选影像学检查，需排除先天性胆道闭锁（结合血胆红素动态变化）、遗传性胰腺炎（家族史）；治疗优先非药物干预，禁食期间静脉补液维持电解质平衡，禁用阿司匹林类解热药（可能掩盖病情）。
2 老年人：重点监测多器官功能，排除糖尿病酮症酸中毒（血糖>16.7 mmol/L伴酮体阳性）、胰腺假性囊肿破裂（突发腹痛、休克）；避免盲目使用镇痛剂（如吗啡类可能引起Oddi括约肌痉挛），优先非甾体抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚，但有胃肠道出血风险需谨慎。
3 妊娠期：采用MRI/MRCP替代CT，避免辐射暴露，鉴别妊娠期急性脂肪肝（伴黄疸、血小板减少、凝血功能障碍）；胰腺炎合并妊娠需多学科协作，监测胎儿心率及生长发育指标，优先保守治疗，避免终止妊娠干预。
