评估冠心病心绞痛需从临床表现特征、辅助检查结果、危险因素分层及特殊人群适应性四个维度综合判断，其中典型胸骨后压榨性疼痛结合心电图动态改变及影像学证据是诊断核心。
一、临床表现评估
1. 典型症状特征：胸骨后或心前区出现压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，范围约手掌大小，可向肩背部、下颌、牙齿或上腹部放射，发作持续时间通常3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可在数分钟内缓解，发作频率随病情进展增加，日常活动如爬楼、快走可诱发。
2. 非典型症状表现：老年患者（≥65岁）、糖尿病或长期高血压患者中，约20%-30%可无明显疼痛，表现为呼吸困难、乏力、出汗、恶心等非特异性症状，尤其糖尿病患者因神经病变易出现无痛性心肌缺血，需结合客观检查明确诊断。
3. 诱发与缓解因素：疼痛多在劳累、情绪激动、饱食、寒冷刺激时发作，停止诱因后症状可在5分钟内缓解；若持续超过20分钟不缓解且伴大汗、濒死感，需警惕急性心肌梗死，需立即就医。
二、辅助检查手段
1. 基础心电图检查：静息心电图可见ST段压低（≤0.05mV）或T波倒置提示心肌缺血，部分患者可无异常表现，需结合动态症状监测。
2. 动态心电图监测：24小时内可记录日常活动中的心肌缺血改变，对无症状心肌缺血检出率达15%-25%，可捕捉到发作时ST段动态变化（如水平型/下斜型压低≥0.1mV）。
3. 影像学评估：①运动负荷试验：运动中ST段压低≥0.1mV且持续≥2分钟为阳性，适用于低至中度风险患者初步筛查；②冠状动脉CT血管造影：可显示冠脉狭窄部位、程度，对≥50%狭窄敏感性90%，特异性85%，适用于中低风险患者；③冠状动脉造影：金标准，直接观察冠脉狭窄程度（狭窄≥50%诊断心绞痛，≥70%提示血流动力学改变），并指导介入治疗。
4. 心肌损伤标志物检测：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）正常（＜99th参考值上限）提示非急性心梗，显著升高结合心电图动态演变可确诊急性心梗，需与心绞痛鉴别。
三、危险因素分层评估
1. 不可控危险因素：年龄＞45岁男性、绝经后女性、家族早发冠心病史（男性一级亲属＜55岁发病，女性一级亲属＜65岁发病）。
2. 可控危险因素：①高血压：收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg者，心肌缺血风险增加2-3倍；②血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇＞3.4mmol/L（130mg/dL）为危险因素，糖尿病患者需控制在＜2.6mmol/L（100mg/dL）；③糖尿病：糖化血红蛋白＞7%者心血管事件风险升高，需结合空腹血糖（6.1-7.0mmol/L）、餐后2小时血糖（7.8-11.1mmol/L）综合评估；④生活方式：长期吸烟（每日≥10支）、肥胖（BMI＞28kg/m2）、缺乏运动（每周运动＜150分钟）均增加风险。
3. 合并疾病影响：慢性肾病（肌酐清除率＜60ml/min）、慢性阻塞性肺疾病（FEV1＜70%预计值）患者心绞痛症状易被掩盖，需通过动态心电图+影像学检查提高诊断准确性。
四、特殊人群评估要点
1. 老年患者（≥65岁）：常合并多种基础疾病，约40%表现为呼吸困难、意识模糊等非典型症状，静息心率＞85次/分钟或收缩压波动＞20mmHg提示心肌缺血，优先选择冠状动脉CTA或造影明确狭窄部位，避免因症状不典型漏诊。
2. 女性患者：绝经后雌激素水平下降致血脂异常风险升高，约25%女性以背痛、失眠等非典型症状就诊，运动负荷试验假阳性率（10%-15%）高于男性，需结合心肌酶、冠脉造影确诊，避免仅依赖心电图诊断。
3. 糖尿病患者：因自主神经病变，无痛性心肌缺血发生率是非糖尿病患者的2-3倍，需采用动态心电图+冠脉CTA联合评估，空腹血糖＞7.0mmol/L时需缩短复查间隔（3-6个月）。
4. 儿童青少年：罕见，需排除先天性冠状动脉畸形（如冠状动脉瘘、左主干狭窄），家族性高胆固醇血症（LDL-C＞4.9mmol/L）是重要诱因，诊断需结合家族史、血脂检测及冠状动脉造影，避免盲目使用阿司匹林等抗血小板药物。
