肾病综合症的诊断需结合临床症状、实验室检查及病史综合判断，核心标准包括持续大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/24h或随机尿蛋白/肌酐比值≥3.5g/mmol）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L），同时需伴随水肿或高脂血症（胆固醇＞5.7mmol/L或甘油三酯＞1.7mmol/L）。
一、核心诊断指标的确认
1. 大量蛋白尿需通过24小时尿蛋白定量（留取全天尿液，定量≥3.5g/24h为大量蛋白尿）或随机尿蛋白/肌酐比值（≥2.0g/g为阳性）确诊，生理性蛋白尿（如剧烈运动后）持续时间短（≤24小时），尿蛋白定量＜1g/24h，无低白蛋白血症及水肿。
2. 低白蛋白血症需检测空腹静脉血白蛋白浓度，＜30g/L可确诊，需排除肝病（伴腹水、转氨酶升高）、营养不良（体重指数＜18.5kg/m2）等导致的低蛋白血症。
3. 水肿表现为下肢或全身凹陷性水肿，可伴胸腹腔积液；高脂血症指血清总胆固醇＞5.7mmol/L或甘油三酯＞1.7mmol/L，需排除急性感染等应激状态（应激状态下血脂可短暂升高）。
二、病因鉴别诊断
1. 原发性肾病综合症：占儿童病例的80%以上（以微小病变型肾病为主），成人以膜性肾病（占30-40%）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）为主，需通过临床表现及病理活检排除继发性因素。
2. 继发性肾病综合症：常见于糖尿病（病程≥5年且糖化血红蛋白＞7.0%）、系统性红斑狼疮（抗ds-DNA抗体阳性、补体C3降低）、过敏性紫癜（伴皮肤紫癜、关节痛）、乙型肝炎病毒感染（HBV DNA阳性）、肿瘤（多发性骨髓瘤、淋巴瘤）等，中老年患者需重点排查糖尿病肾病（尿微量白蛋白/肌酐比值＞30mg/g）。
三、鉴别其他肾脏疾病
1. 与急性肾小球肾炎鉴别：后者伴血尿（肉眼或镜下）、高血压、补体C3降低（6-8周恢复），尿蛋白多＜3.5g/24h，病理见内皮细胞增生。
2. 与生理性蛋白尿鉴别：持续时间短（≤24小时），尿蛋白定量＜1g/24h，无低白蛋白血症及水肿，常见于剧烈运动、发热后。
3. 与肝病性水肿鉴别：肝硬化伴腹水、蜘蛛痣，血清总蛋白降低但白蛋白/球蛋白比值倒置，无大量蛋白尿。
四、辅助检查与病理评估
1. 肾功能检查：早期血肌酐、尿素氮正常，进展至慢性肾病后升高；肾脏超声显示双肾增大（原发性肾病常见）或缩小（继发性或慢性肾病）。
2. 肾穿刺活检指征：①激素治疗4-8周无效；②临床表现不典型（如无水肿但蛋白定量达标）；③需明确病理类型（如膜性肾病Ⅰ期见上皮侧免疫复合物沉积，Ⅱ期见钉突形成）。禁忌证包括严重凝血障碍（INR＞2.0）、孤立肾、肾肿瘤等，检查前需检测凝血功能（PT、APTT）。
五、特殊人群诊断注意事项
1. 儿童：以微小病变型肾病为主，需排除呼吸道感染（病毒感染可诱发），避免使用肾毒性药物（如庆大霉素、布洛芬）；合并感染时（如肺炎）需暂缓肾活检，控制感染后1-2周复查。
2. 老年患者：重点排查糖尿病肾病（检测糖化血红蛋白）、肿瘤相关性肾病（胸部CT、肿瘤标志物筛查），膜性肾病占老年继发性肾病的30%，需与肺癌、胃癌等相关抗原抗体复合物沉积鉴别。
3. 妊娠期女性：血容量增加可稀释尿蛋白，需用24小时尿蛋白定量校正（避免误诊为生理性蛋白尿），尿蛋白/肌酐比值校正后仍＞3.5g/mmol需警惕子痫前期或狼疮性肾炎。
4. 合并感染时：严重感染（肺炎、败血症）可诱发暂时性蛋白尿，需控制感染后1-2周复查尿蛋白定量，排除感染导致的急性肾损伤。
