胃十二指肠溃疡的手术指征主要包括急性并发症、慢性溃疡难治性情况、特殊类型溃疡、疑似癌变及特殊人群相关情况。
1. 急性并发症相关
1.1 急性大出血：溃疡侵蚀血管导致的出血，表现为呕血、黑便或便血，伴头晕、心率加快等症状。临床检查提示血红蛋白持续下降（＞2g/dL/24h），收缩压＜90mmHg或心率＞100次/分钟，经药物（质子泵抑制剂）、内镜（电凝、止血夹）治疗无效，或24小时内输血＞6单位仍无法维持血容量，需手术干预。出血部位多位于胃小弯或十二指肠球部后壁，手术方式包括胃大部切除或选择性迷走神经切断术。
1.2 急性穿孔：溃疡穿透胃壁或十二指肠壁致腹腔污染，表现为突发上腹部剧烈疼痛，伴腹肌紧张、肝浊音界消失。X线腹部平片显示膈下游离气体，腹腔穿刺抽出含食物残渣的液体。经保守治疗（禁食、胃肠减压、抗生素）6-12小时后症状无缓解，或出现高热、白细胞＞15×10/L，需手术修补穿孔，合并严重污染者行腹腔冲洗。
1.3 幽门梗阻：溃疡反复发作致瘢痕狭窄或水肿，表现为上腹胀满、呕吐宿食（含酸臭味），空腹胃震水音阳性，胃镜提示幽门管狭窄（直径＜5mm）。药物治疗（抑酸、胃肠减压）2周后复查仍有胃残留量＞200ml，或钡餐显示胃排空延迟＞6小时，需手术解除梗阻，术式以胃大部切除或胃空肠吻合术为主。
2. 慢性溃疡难治性情况
2.1 反复发作或药物无效：溃疡病史＞5年，每年复发≥2次，或经规范四联疗法根除幽门螺杆菌及质子泵抑制剂治疗8周后，胃镜显示溃疡面积无缩小（＞5mm）或边缘不规则。活检病理无明显炎症，需排除胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征），必要时行手术切除病灶。
2.2 溃疡瘢痕狭窄：胃镜证实溃疡愈合后形成瘢痕，致胃窦部管腔狭窄（直径＜1.5cm），伴吞咽困难或进食后呕吐，X线钡餐显示“鸟嘴样”狭窄，药物治疗无法改善者，需手术切除狭窄段。
3. 特殊类型溃疡
3.1 巨大溃疡：直径＞2cm的胃溃疡或直径＞1.5cm的十二指肠溃疡，位于胃角、胃窦部者需警惕出血风险，经2-3个月药物治疗无缩小，需术中冰冻病理排除恶性病变。
3.2 高位溃疡：位于胃上部（距门齿＜5cm）的溃疡，易累及食管下段，内镜治疗难度大，或合并食管裂孔疝，需手术切除。
3.3 复合性溃疡：胃与十二指肠同时存在溃疡，多因幽门螺杆菌感染或高胃酸分泌，出血率较单发性溃疡高2-3倍，药物治疗效果差，合并出血或穿孔时需手术。
4. 疑似癌变或肿瘤性病变
4.1 溃疡边缘不规则、基底污秽，病理活检提示重度异型增生，或反复活检未明确性质，需手术切除并行病理检查。胃小弯溃疡伴龛影位于胃轮廓内，形态不规则者需警惕。
4.2 老年人（＞60岁）溃疡病程＞10年，经药物治疗后复查溃疡面无缩小，或钡餐显示龛影加深、周围黏膜皱襞中断，需尽早手术。
5. 特殊人群的特殊情况
5.1 儿童溃疡：多为应激性或幽门螺杆菌感染所致，优先非手术干预（根除治疗），仅当出血＞1500ml或穿孔致严重腹膜炎，经保守治疗24小时无效，且无严重营养不良时行手术。
5.2 老年溃疡：合并高血压、糖尿病者，出血、穿孔风险高，即使血红蛋白＞80g/L，若出血量大（＞500ml/h）或药物治疗无效，需评估心功能后尽早手术。
5.3 孕妇溃疡：因激素水平升高，溃疡愈合延迟，优先药物治疗（奥美拉唑、雷尼替丁），若出现大量出血或穿孔，需多学科协作评估手术时机，尽量选择妊娠中晚期手术。
