恶性嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质或交感神经节的神经内分泌肿瘤，具有侵袭性生物学行为，表现为肿瘤细胞可发生远处转移（如淋巴结、肺、骨等），临床诊断需结合病理特征与转移证据。
一、病理特征与诊断标准
1. 组织学表现：肿瘤细胞多呈多边形或梭形，排列成巢状或条索状，核分裂象＞5/10HPF或存在包膜侵犯、血管侵袭是重要病理恶性指标。
2. 转移途径：70%~80%患者首诊时无转移，但术后10年复发率可达30%，常见转移部位为区域淋巴结（40%）、肺（35%）及骨（25%），肝转移罕见。
3. 诊断金标准：需结合手术标本病理活检，免疫组化检测嗜铬粒蛋白A（CgA）、突触素（Syn）阳性支持神经内分泌肿瘤诊断。
二、临床表现特点
1. 典型症状：与儿茶酚胺过量分泌相关，表现为阵发性高血压（占60%）、剧烈头痛、心悸、大汗淋漓，发作时血压骤升至200/120mmHg以上，可伴心律失常或急性心衰。
2. 非特异性表现：持续性高血压患者需警惕，恶性肿瘤因分泌儿茶酚胺更易诱发高血压危象，儿童患者可出现不明原因发热或生长发育迟缓，老年患者易合并糖尿病或心肌肥厚。
3. 转移灶症状：骨转移表现为骨痛、病理性骨折；肺转移出现咯血、呼吸困难；肝转移伴肝功能异常。
三、高危人群与风险因素
1. 遗传因素：MEN2型（多发性内分泌腺瘤病）、NF1（神经纤维瘤病）患者风险升高，RET基因突变携带者发病年龄提前至20~30岁。
2. 既往病史：良性嗜铬细胞瘤术后5年复发者恶性概率达45%，需每3个月复查尿香草扁桃酸（VMA）及腹部增强CT。
3. 生活方式：长期焦虑、熬夜或吸烟可能通过交感神经激活加速肿瘤增殖，建议高危人群每日盐摄入量＜5g，避免咖啡因摄入。
四、影像学与实验室诊断
1. 定位检查：131I-MIBG闪烁显像可显示转移灶（敏感性80%），PET-CT对骨转移检出率＞90%，MRI在肾上腺外原发灶诊断中优势明显。
2. 生化检测：血游离儿茶酚胺＞1000pg/ml、24h尿VMA＞100mg提示肿瘤活跃，尿甲氧基肾上腺素（MN）升高对恶性肿瘤诊断特异性达92%。
3. 鉴别诊断：需与肾上腺腺瘤、神经母细胞瘤（儿童）、副神经节瘤（腹膜后）鉴别，病理会诊需参考WHO 2020内分泌肿瘤分类标准。
五、治疗原则与特殊人群管理
1. 手术治疗：原发灶首选腹腔镜肾上腺切除术，转移灶可切除（如孤立肺转移），儿童患者需采用最小创伤术式避免影响发育。
2. 药物控制：α-受体阻滞剂（如酚苄明）用于术前降压，β-受体阻滞剂需在α阻断后使用避免心律失常；老年患者慎用钙通道阻滞剂。
3. 靶向治疗：卡博替尼（MET抑制剂）或舒尼替尼（VEGFR抑制剂）用于进展期患者，客观缓解率约25%，治疗期间监测血常规及血压。
4. 特殊人群：女性妊娠期间确诊需多学科协作，优先保守治疗至分娩后手术；肾功能不全患者避免使用碘造影剂，可改用钆对比剂MRI。
六、随访与预后
1. 监测频率：术后1~2年每3个月复查，3~5年每6个月复查，5年后每年1次，重点关注血CgA、血钙及全身骨扫描。
2. 预后影响因素：年龄＞40岁、转移灶＞3个、Ki-67指数＞10%者5年生存率＜30%，早期手术患者10年生存率可达60%。
