甲状腺结节的良恶性区分主要依靠超声影像学特征、细针穿刺活检、分子检测及病史综合判断。超声检查中低回声、边界不清、纵横比>1等特征提示恶性风险，细针穿刺活检为病理诊断金标准，结合分子标志物可进一步明确。
一、超声检查
1. 超声特征分类
超声检查中，以下特征提示结节恶性风险升高：①低回声或极低回声（与周围甲状腺组织相比回声更低）；②边界不清（无完整包膜或边缘模糊）；③纵横比>1（结节前后径大于左右径，提示垂直生长）；④微钙化（直径<1mm的点状强回声，呈散在或簇状分布）；⑤边缘毛刺征或分叶状（结节边缘不规整，呈毛刺样或分叶状突起）。此外，甲状腺结节超声弹性成像中，弹性评分≥4分（以剪切波速度或应变比值评估硬度）也提示恶性可能。
2. 不同人群差异
儿童甲状腺结节恶性率（约10%~20%）显著高于成人（约5%），需对≤14岁患者增加随访频率（3~6个月复查超声）；孕妇甲状腺结节需优先选择超声检查（无辐射风险），若超声提示4类及以上结节，建议孕中期（14~28周）进行细针穿刺活检（孕早期活检可能增加流产风险）；老年患者（≥60岁）甲状腺结节多为良性，若超声表现为高回声、边界清晰且纵横比<1，恶性风险<1%，可延长随访周期至12个月/次。
二、细针穿刺活检
1. 活检适应症
超声检查TI-RADS分类4a类（恶性风险2%~10%）需结合临床决定是否活检，4b类（10%~50%）、4c类（50%~90%）及5类（>90%）均建议活检。对于儿童甲状腺结节（无论大小），若超声提示低回声、边界不清等恶性特征，即使直径<1cm也需活检；有甲状腺癌家族史或颈部放射史者，超声4类结节也应活检。
2. 病理诊断标准
甲状腺结节病理活检中，以下情况提示恶性：①乳头状癌（最常见，镜下见乳头结构、核沟、核内包涵体）；②滤泡状癌（包膜或血管侵犯）；③髓样癌（降钙素阳性）；④未分化癌（细胞异型性显著，核分裂活跃）。对于滤泡性结节，需结合BRAF V600E突变检测辅助鉴别，突变阳性者恶性风险增加。
三、分子检测
1. 分子标志物应用
BRAF V600E突变在乳头状癌中检出率约50%~70%，尤其在超声表现为低回声、微钙化的结节中，该突变提示恶性风险升高；TERT启动子突变（C228T/C250T）多见于高风险乳头状癌，与肿瘤侵袭性相关；RET/PTC融合基因检测对家族性甲状腺髓样癌早期诊断有意义。
2. 适用场景
对于超声表现不典型（如边界清晰的低回声结节）或细胞学诊断不确定（滤泡性病变）的结节，可通过细针穿刺活检标本进行分子检测，提高鉴别准确率。
四、病史与家族史
1. 病史因素
既往甲状腺疾病史（如桥本甲状腺炎）、颈部放射暴露史（如头颈部肿瘤放疗史）、自身免疫性疾病史（如Graves病）均增加甲状腺结节恶性风险。长期高碘饮食可能影响甲状腺细胞增殖，诱发结节，但对良恶性鉴别无直接作用。
2. 家族遗传背景
多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）患者中甲状腺结节恶性率达90%以上，需结合RET基因突变检测；家族性甲状腺髓样癌患者需定期监测降钙素水平，40岁后建议手术干预。
五、特殊人群鉴别要点
1. 儿童与青少年
儿童甲状腺结节恶性风险高，超声发现结节后建议尽早活检（即使直径<1cm），若活检为良性，需6~12个月复查超声；避免使用碘131治疗，优先手术切除或TSH抑制治疗（需严格遵医嘱）。
2. 老年患者
老年甲状腺结节多为良性，若超声提示4类及以上结节，建议活检；需注意老年患者活检并发症（如出血、感染）风险，活检后需加强压迫止血及抗感染措施。
3. 合并甲状腺功能异常者
甲亢患者甲状腺结节多为良性，若超声提示恶性特征，需优先控制甲亢（如抗甲状腺药物、放射性碘治疗），再评估活检时机；甲减患者甲状腺结节需警惕桥本甲状腺炎相关恶性风险，建议6~12个月复查超声。
